FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

DEMAM BERDARAH DENGUE

Tanggal Penyelidikan : 22 Oktober 2020

IDENTITAS KEPALA KELUARGA

Nama : Ahmad
Umur : 35 tahun
Alamat : Desa Sukasari
Pekerjaan : Buruh

IDENTITAS PASIEN
Nama : Andi
NIK :1671032501160002
Tanggal Lahir : 25 Januari 2016
Umur : 5 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Domisili : Desa Sukasari

RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan/Gejala utama yang muncul : Demam tinggi(T: 38,5C), ruam dan bintik merah dan mimisan
2. Kapan mulai muncul : 20 Oktober 2020
3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali? Sebutkan :
a. Minum obat penurun panas
b. Dikompres
4. Gejala lain yang timbul

No. Gejala Kapan

1 Ruam dan Bintik merah 20-Oct-20
2 Mimisan 20-Oct-20
3
4

5. Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah di diagnosa oleh tenaga medis)?
a. Ya b. Tidak

6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD)
a. Ya b. Tidak

SPESIMEN DIPERIKSA
No. Jenis Sampel Diperiksa Hasil Labor
1 Darah lengkap Trombosit turun : 95.000/uL
Rapid tes NS1 : (+)
Serologi IgG (+) dan IgM (+)
PEMERIKSA JENTIK
Hasil Pemeriksaan Dalam
No. Tempat Pemeriksa Jentik Rumah/Luar Rumah
1 Bak Mandi +
DEMIOLOGI
NGUE

C), ruam dan bintik merah dan mimisan

Kondisi(baik/tetap/kurang)
Kurang
Kurang

Keterangan
Keterangan
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : Andi

Nama KK : Ahmad
Alamat : Desa Sukasari

Pemeriksaan Penderita Panas

No. Nama KK Bintik/Tanda

Nama Penderita Umur Uji Tourniquet
perdarahan lain

1 Johan Fitri 15 th

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

( )
 Kesimpulan Pemeriksaan
Jentik (+/-)
Pend.Panas Tersangka
Ya Ya +

Pelaksana PE

( )
Diskusi dan Simulasi Penyelidikan Epidemiologi Pada Kasus DHF

1 Apakah kejadian tersebut sudah masuk kategori KLB?

Ya

2 Jelaskan apa kriteria KLB untuk studi kasus diatas?

Kasus DHF belum pernah dilaporkan sebelumnya di wilayah kerja Puskesma Sungai Buluh
Terjadinya peningkatan kasus dalam kurun waktu sama dan tempat yang sama

3 Jelaskan langkah-langkah segera yang harus dilakukan oleh TGC terhadap informasi dari kasus tersebut?
1. Koordinasi lintas program terkait kasus DHF
2. Persiapan PE (menyiapkan Form PE, koordinasi ke Kepala Desa, koordinasi dengan Bidan Desa)
3. Pelaksanaan PE (kolaborasi surveilans, promkes dan lab)
a.Wawancara dan observasi ke rumah pasien
b.Pemeriksaan Angka Bebas Jentik dengan radius 500 meter dari rumah pasien
4. Pengolahan data, penyajian data,analisis data, interpretasi data
5. Membuat rencana penanggulangan kasus DBD
6. Membuat laporan, mengirimkan laporan, penetapan KLB oleh Dinkes
7. Pelaksanaan penanggulangan KLB
a. Pengobatan/perawatan penderita (suspek DBD)
b. Pencegahan (Fogging dan larvasiding)
8. Evaluasi Hasil Penanggulangan KLB
9. Diseminasi Data (lintas sektor dan Penyuluhan Kesmas)
ari kasus tersebut?

n Bidan Desa)