LAPORAN HASIL SURVAILANS BERBASIS KEJADIAN

Tanggal : 2 Juni 2022

Desa : Mentsan RT 04 RW 02
Kecamatan : Kawunganten

I. IDENTITAS KASUS

Nama An. Alfa

Jenis Kelamin Perempuan
Umur 2 Tahun
Alamat Mentsan RT 04 RW 02
No telf yg bias di hubungi
Tanggal mulai sakit 28 Mei 2022
Diagnosa Campak

II. GEJALA DAN TANDA

1. Suhu badan 38 0C
2. Panas, Deman
3. Badan terasa lemas
4. Gatal gatal di kulit dan keluar bercak merah
5. Batuk pilek
6. Anak rewel dan terus menangis

III. PENULARAN SERUMAH DAN LINGKUNGAN RUMAH SERTA TEMPAT KERJA

UMUR
NO NAMA L P ALAMAT GEJALA DAN TANDA
1 -
2
*. Tidak ditemukannya atau tidak adanya penularan serumah dan lingkungan rumah serta tempat
kerja.

IV . FAKTOR RESIKO
1. Penderita sebelum sakit sempat berpergian ketempat lain ( Pasar )
2. Kurangnya kebersihan lingkungan sekitar rumah .
V. UPAYA PENANGGULANGAN
SARAN DAN REKOMENDASI KEPADA KELUARGA KASUS, MASYARAKAT
1. Menganjurkankepada keluarga untuk selalu menjaga kebersihan lingkungan
 2. Menjaga atau mengawasi anak dalam bermain di lingkungan sekitar.
3. Menganjurkan kepada anggota keluarga untuk menjaga kebersihan diri,mandi 2x sehari,
pemakaian handuk secara terpisah atau tidak bergantian.

VI . RENCANA TINDAK LANJUT

1. Bersama dengan staf Puskesmas memberikan penyuluhan kepada keluarga perihal

pengenalan tanda-tanda penyakit Campak serta tindakan penunjang di rumah.
2. Melatih kader untuk bisa, mengenal kasus campak serta dapat memberikan antisipasi bila
mendapati gejala dan tanda KLB di masyarakat.
3. Bersama masyarakat untuk bisa menjaga kebersihan lingkungan sekitar ( PSN )

VII . PENYEBARLUASAN INFORMASI

NO PIHAK YANG DIBERI INFORMASI TANDA TANGAN
1 Programer Gizi 1
2 Programer Kesling 2
3 Programer Promkes 3
4 Programer KIA 4
5 Bidan di Desa 5

Mengetahui,
Kelapa UPTD Puskesmas Kawunganten Pelaksana

Edy Nugroho Basuki, S.KM Helli Setyowati, AMK

NIP. 19681003 199203 1 005 NIP. 19800917 202121 2 008
 LAPORAN HASIL SURVAILANS BERBASIS KEJADIAN

Tanggal : 3 Juni 2022

Desa : Kawunganten RT 06 RW 06
Kecamatan : Kawunganten

I. IDENTITAS KASUS

Nama An. Aiswa

Jenis Kelamin Perempuan
Umur 2 Tahun
Alamat Kawunganten RT 06 RW 06
No telf yg bias di hubungi
Tanggal mulai sakit 1 Juni 2022
Diagnosa Campak

II. GEJALA DAN TANDA

1. Suhu badan 38 0C
2. Panas, Deman
3. Badan terasa lemas
4. Gatal gatal di kulit dan keluar bercak merah
5. Batuk pilek
6. Anak rewel dan terus menangis

III. PENULARAN SERUMAH DAN LINGKUNGAN RUMAH SERTA TEMPAT KERJA

UMUR
NO NAMA L P ALAMAT GEJALA DAN TANDA
1 -
2
*. Tidak ditemukannya atau tidak adanya penularan serumah dan lingkungan rumah serta tempat
kerja.

IV . FAKTOR RESIKO
1. Penderita sebelum sakit sempat berpergian ketempat lain desa sarwadadai RT 005 RW 003
2. Orang tua ( Bapak ) baru pulang dari luar kota ( Samblas )
V. UPAYA PENANGGULANGAN
SARAN DAN REKOMENDASI KEPADA KELUARGA KASUS, MASYARAKAT
 1. Menganjurkankepada keluarga untuk selalu menjaga kebersihan lingkungan
2. Menjaga atau mengawasi anak dalam bermain di lingkungan sekitar.
3. Menganjurkan kepada anggota keluarga untuk menjaga kebersihan diri,mandi 2x sehari,
pemakaian handuk secara terpisah atau tidak bergantian.

VI . RENCANA TINDAK LANJUT

1. Bersama dengan staf Puskesmas memberikan penyuluhan kepada keluarga perihal

pengenalan tanda-tanda penyakit Campak serta tindakan penunjang di rumah.
2. Melatih kader untuk bisa, mengenal kasus campak serta dapat memberikan antisipasi bila
mendapati gejala dan tanda KLB di masyarakat.
3. Bersama masyarakat untuk bisa menjaga kebersihan lingkungan sekitar ( PSN )

VII . PENYEBARLUASAN INFORMASI

NO PIHAK YANG DIBERI INFORMASI TANDA TANGAN
1 Programer Gizi 1
2 Programer Kesling 2
3 Programer Promkes 3
4 Programer KIA 4
5 Bidan di Desa 5

Mengetahui,
Kelapa UPTD Puskesmas Kawunganten Pelaksana

Edy Nugroho Basuki, S.KM Helli Setyowati, AMK

NIP. 19681003 199203 1 005 NIP. 19800917 202121 2 008
 LAPORAN HASIL SURVAILANS DBD

Tanggal : 6 Juni 2022

Desa : Kawunganten RT 7 RW 1
Kecamatan : Kawunganten
I. IDENTITAS KASUS
Nama : Ny. Mujinah
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 51 thn
Alamat : Kawunganten RT 7 RW 1
No.tlp yg bisa dihubungi :
Tanggal mulai sakit : 4 Juni 2022
Diagnosa : DD ( Demam Dengue )
II. GEJALA DAN TANDA
1. Demam 5 hari
2. Badan panas
3. Suhu 39,5 0C
4. Mual dan muntah
5. Pusing
6. Badan anak terasa lemas
7. Anak rewel dan terus menangis
8. Trombosit 673/µl, Hematokrtit 41,10, Leukosit 13,7, HB 11,9
9. IGG (+)

III. PENULARAN SERUMAH DAN LINGKUNGAN RUMAH SERTA TEMPAT KERJA

No. NAMA KK ALAMAT HASIL PEMERIKSAAN
1 M imron Kawunganten RT 7 RW 1 Jentik Positif ( + )
2 Soleh Kawunganten RT 7 RW 1 Jentik Negatif ( - )
3 Yanto Kawunganten RT 7 RW 1 Jentik Negatif ( - )
4 Siswanto Kawunganten RT 7 RW 1 Jentik Negatif ( - )
5 Waris Kawunganten RT 7 RW 1 Jentik Positif ( + )
6 Darmin Kawunganten RT 7 RW 1 Jentik Negatif ( - )
7 Widiyanto Kawunganten RT 7 RW 1 Jentik Negatif ( - )
8 Aspiah Kawunganten RT 7 RW 1 Jentik Negatif ( - )
 9 Sadi Kawunganten RT 7 RW 1 Jentik Negatif ( - )
10 Nurdin Kawunganten RT 7 RW 1 Jentik Negatif ( - )
UMUR
NO NAMA L P ALAMAT GEJALA DAN TANDA
1 - - - -
*. Tidak ditemukannya atau tidak adanya penularan serumah dan lingkungan sekolah.
IV. FAKTOR RISIKO
1.Sebelum OS sakit tidak habis bepergian kemana mana terkecuali di lingkungan sekitar
rumah
2.Saat OS sakit OS dirawat di RS Islam Fatimah Cilacap
3.Lingkungan rumah Kotor ( banyak barang berserakan di dalam rumah ).
4.Di samping rumah terdapat pekarangan kosong yang menjadi sarang nyamuk.
5.Pola makan yang tidak teratur.
6. Lingkungan HI 80 %.

V. UPAYA PENANGGULANGAN SARAN DAN REKOMENDASI KEPADA KELUARGA

MASYARAKAT
1. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit DBD, cara penularan dan
juga cara pengobatannya.
2. Menganjurkan kepada keluarga agar menjaga kebersihan lingkungan rumah dan
memperbaiki selokan untuk mengalirkan air limbah.
3. Menganjurkan kepada keluarga agar menjaga pola makan dan pola hidup sehat.

VI. RENCANA TINDAK LANJUT

1. Koordinasi dengan pihak Rt dan desa untuk melakukan kerja bakti dan PSN
2. Koordinasi dengan tokoh masyarakat,kader dl untuk kewaspadaan dini DBD.
3.Koordinasi dengan pihak sekolah penderita agar selalu mejaga kebersihan lingkungan
sekolah dengan cara membuang sampah pada tempatnya, menguras bak secara
teratur, dll.

VII. HASIL DARI PE

Hasil dari kasus Ny. Mujinah kasus DD adalah akibat dari gigitan nyamuk aides aigepti yang ada
di lingkungan rumah penderita. Hasil dari kegiatan ini di temukan suatu kesepakatan bersama
masyarakat dan kader FKD desa Kawunganten untuk melakukan pemberantasan nyamuk
dengan cara 3 M

VIII.PENYEBARLUASAN INFORMASI
 NO PIHAK YANG DIBERI INFORMASI TANDA TANGAN
1 Programer Gizi 1
2 Programer Kesling 2
3 Programer Promkes 3
4 Programer KIA 4
5 Bidan di Desa 5
Mengetahui,
Kelapa UPTD Puskesmas Kawunganten Pelaksana

Edy Nugroho Basuki, S.KM Helli Setyowati, AMK

NIP. 19681003 199203 1 005 NIP. 19800917 202121 2 008
 LAPORAN HASIL SURVAILANS HEPATITIS ( PE Ke-2 )

Tanggal : 7 Juni 2022

Desa : Mentasan RT 7 RW 3
Kecamatan : Kawunganten

I. IDENTITAS KASUS
Nama : Tn. Salimin
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 52 thn
Alamat : Mentasan RT 7 RW 3
No.tlp yg bisa dihubungi :
Tanggal mulai sakit : 30 Maret 2022
Diagnosa : Hepatitis Akut

II. GEJALA DAN TANDA

1. Perut kembung
2. Mual dan Mutah
3. Mata Kuning
4. Air Kencin berwarna kuning
5. Hasil OTPT 301/211 mg/dl
6. KU Membaik

III. PENULARAN SERUMAH DAN LINGKUNGAN RUMAH SERTA TEMPAT KERJA

UMUR
NO NAMA L P ALAMAT GEJALA DAN TANDA
1 -

*. Tidak ditemukannya atau tidak adanya penularan di lingkungan rumah

IV. FAKTOR RISIKO

1. Penderita sudah kembali bekerja ke luar kota ( Jakarta )
2. Penderita mempunyai kebiasaan tidur sampai larut malam
3. Penderita mempunyai kebiasaan makan tidak teratur
 4. Kurangnya istirahat bagi penderita
5. Lingkungan sekitar kotor (tidak bersih)
6. Tidak adanya factor keturunan
7. Tidak ada penularan tambahan di keluarganya

V. UPAYA PENANGGULANGAN SARAN DAN REKOMENDASI KEPADA KELUARGA

MASYARAKAT
1. Menganjurkan kepada penderita agar mengonsumsi makanan yang sehat dan
bergizi.
2. Menganjurkan kepada penderita agar selalu menjaga kebersihan lingkungan
rumah.
3. Menganjurkan kepada penderita agar memperbaiki pola makan yang teratur.
4. Menganjurkan Kepada Keluarga agar menerapkan CTPS dalam kehidupan sehari-
hari
5. Menganjurkan kepada keluarga agar menjaga pola hidup sehat.
6. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit Hepatitis, cara penularan,
dan pencegahan.

VI. RENCANA TINDAK LANJUT

1.Penyuluhan tentang bahaya penyakit Hepatitis di lingkungan RT
2.Koordinasi dengan pihak desa untuk membuat jamban sehat ( 1 Rumah 1 Jamban )
3.Koordinasi dengan tokoh masyarakat,kader dl untuk kewaspadaan dini Hepatitis.
4.Koordinasi dengan pihak terkait cara pengolahan kotoran ternak.

VII. PENYEBARLUASAN INFORMASI

NO PIHAK YANG DIBERI INFORMASI TANDA TANGAN

1 Programer Gizi 1
2 Programer Kesling 2
3 Programer Promkes 3
4 Programer KIA 4
5 Bidan di Desa 5

Mengetahui,
Kelapa UPTD Puskesmas Kawunganten Pelaksana

Edy Nugroho Basuki, S.KM Helli Setyowati, AMK

NIP. 19681003 199203 1 005 NIP. 19800917 202121 2 008
 LAPORAN HASIL SURVAILANS DBD

Tanggal : 9 Juni 2022

Desa : Bojong RT 7 RW 3
Kecamatan : Kawunganten

I. IDENTITAS KASUS
Nama : An. Siti Alifah
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 6 thn
Alamat : Bojong RT 5 RW 3
No.tlp yg bisa dihubungi :
Tanggal mulai sakit : 8 Juni 2022
Diagnosa : DBD ( Demam Berdarah Dengue )

II. GEJALA DAN TANDA

1. Demam 5 hari
2. Badan panas
3. Suhu 39,5 0C
4. Mual dan muntah
5. Pusing / nyeri kepala
6. Lemas
7. Trombosit 573/µl, Hematokrtit 41, HB 14
8. IGG (+) IGM (+)
III. PENULARAN SERUMAH DAN LINGKUNGAN RUMAH SERTA TEMPAT KERJA
No. NAMA KK ALAMAT HASIL PEMERIKSAAN
1 Kelik Bojong RT 5 RW 3 Jentik Positif ( + )
2 Satirah Bojong RT 5 RW 3 Jentik Positif ( + )
3 Dinem Bojong RT 5 RW 3 Jentik Negatif ( - )
4 Dulkadir Bojong RT 5 RW 3 Jentik Negatif ( - )
5 Rohmat Bojong RT 5 RW 3 Jentik Negatif ( - )
6 Turasih Bojong RT 5 RW 3 Jentik Positif ( - )
7 Sariyem Bojong RT 5 RW 3 Jentik Negatif ( - )
 8 Parto Bojong RT 5 RW 3 Jentik Negatif ( - )
9 Nur s Bojong RT 5 RW 3 Jentik Negatif ( - )
10 Sutri s Bojong RT 5 RW 3 Jentik Negatif ( - )
UMUR
NO NAMA L P ALAMAT GEJALA DAN TANDA
1 -
*. Tidak ditemukannya atau tidak adanya penularan serumah dan lingkungan sekolah.

IV. FAKTOR RISIKO

1.Sebelum OS sakit tidah habis bepergian kemana mana kecuali kelingkungan rumah
sekitar
2.Saat OS sakit OS dirawat di RSUD CIlacap
3.Lingkungan rumah bersih.
4.Di samping rumah terdapat pekarangan kosong yang menjadi sarang nyamuk.
5.Pola makan yang tidak teratur.
6. Lingkungan HI 80 %.

V. UPAYA PENANGGULANGAN SARAN DAN REKOMENDASI KEPADA KELUARGA

MASYARAKAT
1. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit DBD, cara penularan dan
juga cara pengobatannya.
2. Menganjurkan kepada keluarga agar menjaga kebersihan lingkungan rumah dan
memperbaiki selokan untuk mengalirkan air limbah.
3. Menganjurkan kepada keluarga agar menjaga pola makan dan pola hidup sehat.

VI. RENCANA TINDAK LANJUT

1. Koordinasi dengan pihak Rt dan desa untuk melakukan kerja bakti dan PSN
2. Koordinasi dengan tokoh masyarakat,kader dl untuk kewaspadaan dini DBD.
3.Koordinasi dengan pihak sekolah penderita agar selalu mejaga kebersihan lingkungan
sekolah dengan cara membuang sampah pada tempatnya, menguras bak secara
teratur, dll.

VII. HASIL DARI PE

Hasil dari kasus An. Siti Alifah kasus DBD adalah akibat dari gigitan nyamuk aides aigepti yang
ada di lingkungan rumah penderita. Hasil dari kegiatan ini di temukan suatu kesepakatan
bersama masyarakat dan kader FKD desa Bojong untuk melakukan pemberantasan nyamuk
dengan cara 3 M
VIII.PENYEBARLUASAN INFORMASI

NO PIHAK YANG DIBERI INFORMASI TANDA TANGAN

1 Programer Gizi 1
2 Programer Kesling 2
3 Programer Promkes 3
4 Programer KIA 4
5 Bidan di Desa 5
Mengetahui,
Kelapa UPTD Puskesmas Kawunganten Pelaksana

Edy Nugroho Basuki, S.KM Helli Setyowati, AMK

NIP. 19681003 199203 1 005 NIP. 19800917 202121 2 008
 LAPORAN HASIL SURVAILANS BERBASIS KEJADIAN

Tanggal : 13 Juni 2022

Desa : Kawunganten RT 01 RW 07
Kecamatan : Kawunganten

III. IDENTITAS KASUS

Nama An. Keyza

Jenis Kelamin Perempuan
Umur 2 Tahun
Alamat Kawunganten RT 01 RW 07
No telf yg bias di hubungi
Tanggal mulai sakit 10 Juni 2022
Diagnosa Campak

IV. GEJALA DAN TANDA

1. Suhu badan 38 0C
2. Panas, Deman
3. Badan terasa lemas
4. Gatal gatal di kulit dan keluar bercak merah
5. Batuk pilek

III. PENULARAN SERUMAH DAN LINGKUNGAN RUMAH SERTA TEMPAT KERJA

UMUR
NO NAMA L P ALAMAT GEJALA DAN TANDA
1 -
2
*. Tidak ditemukannya atau tidak adanya penularan serumah dan lingkungan rumah serta tempat
kerja.

IV . FAKTOR RESIKO
1. Penderita sebelum sakit tidak habis bepergian kemana mana terkecuali lingkungan rumah
sekitar
2. Kurangnya kebersihan lingkungan sekitar rumah .
V. UPAYA PENANGGULANGAN
SARAN DAN REKOMENDASI KEPADA KELUARGA KASUS, MASYARAKAT
1. Menganjurkankepada keluarga untuk selalu menjaga kebersihan lingkungan
2. Menjaga atau mengawasi anak dalam bermain di lingkungan sekitar.
3. Menganjurkan kepada anggota keluarga untuk menjaga kebersihan diri,mandi 2x sehari,
pemakaian handuk secara terpisah atau tidak bergantian.

VI . RENCANA TINDAK LANJUT

1. Bersama dengan staf Puskesmas memberikan penyuluhan kepada keluarga perihal

pengenalan tanda-tanda penyakit Campak serta tindakan penunjang di rumah.
2. Melatih kader untuk bisa, mengenal kasus campak serta dapat memberikan antisipasi bila
mendapati gejala dan tanda KLB di masyarakat.
3. Bersama masyarakat untuk bisa menjaga kebersihan lingkungan sekitar ( PSN )

VII . PENYEBARLUASAN INFORMASI

NO PIHAK YANG DIBERI INFORMASI TANDA TANGAN
1 Programer Gizi 1
2 Programer Kesling 2
3 Programer Promkes 3
4 Programer KIA 4
5 Bidan di Desa 5

Mengetahui,
Kelapa UPTD Puskesmas Kawunganten Pelaksana

Edy Nugroho Basuki, S.KM Helli Setyowati, AMK

NIP. 19681003 199203 1 005 NIP. 19800917 202121 2 008
 LAPORAN HASIL SURVAILANS BERBASIS KEJADIAN

Tanggal : 22 Juni 2022

Desa : Bojong RT 01 RW 03
Kecamatan : Kawunganten

I. IDENTITAS KASUS

Nama Nn. Puput Febrian

Jenis Kelamin Perempuan
Umur 12 Tahun
Alamat Bojong RT 01 RW 03
No telf yg bias di hubungi
Tanggal mulai sakit 17 Juni 2022
Diagnosa Campak

II. GEJALA DAN TANDA

1. Suhu badan 38 0C
2. Panas, Deman
3. Badan terasa lemas
4. Gatal gatal di kulit dan keluar bercak merah
5. Batuk pilek

III. PENULARAN SERUMAH DAN LINGKUNGAN RUMAH SERTA TEMPAT KERJA

UMUR
NO NAMA L P ALAMAT GEJALA DAN TANDA
1 -
2
*. Tidak ditemukannya atau tidak adanya penularan serumah dan lingkungan rumah serta tempat
kerja.

IV . FAKTOR RESIKO
 1. Penderita sebelum sakit tidak habis bepergian kemana mana terkecuali lingkungan rumah
sekitar
2. Kurangnya kebersihan lingkungan sekitar rumah .
V. UPAYA PENANGGULANGAN
SARAN DAN REKOMENDASI KEPADA KELUARGA KASUS, MASYARAKAT
1. Menganjurkankepada keluarga untuk selalu menjaga kebersihan lingkungan
2. Menjaga atau mengawasi anak dalam bermain di lingkungan sekitar.
3. Menganjurkan kepada anggota keluarga untuk menjaga kebersihan diri,mandi 2x sehari,
pemakaian handuk secara terpisah atau tidak bergantian.

VI . RENCANA TINDAK LANJUT

1. Bersama dengan staf Puskesmas memberikan penyuluhan kepada keluarga perihal

pengenalan tanda-tanda penyakit Campak serta tindakan penunjang di rumah.
2. Melatih kader untuk bisa, mengenal kasus campak serta dapat memberikan antisipasi bila
mendapati gejala dan tanda KLB di masyarakat.
3. Bersama masyarakat untuk bisa menjaga kebersihan lingkungan sekitar ( PSN )

VII . PENYEBARLUASAN INFORMASI

NO PIHAK YANG DIBERI INFORMASI TANDA TANGAN
1 Programer Gizi 1
2 Programer Kesling 2
3 Programer Promkes 3
4 Programer KIA 4
5 Bidan di Desa 5

Mengetahui,
Kelapa UPTD Puskesmas Kawunganten Pelaksana

Edy Nugroho Basuki, S.KM Helli Setyowati, AMK

NIP. 19681003 199203 1 005 NIP. 19800917 202121 2 008
 LAPORAN HASIL SURVAILANS DBD

Tanggal : 23 Juni 2022

Desa : Bojong RT 2 RW 3
Kecamatan : Kawunganten
I. IDENTITAS KASUS
Nama : Nn. Erlina
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 14 thn
Alamat : Bojong RT 2 RW 3
No.tlp yg bisa dihubungi :
Tanggal mulai sakit : 16 Juni 2022
Diagnosa : DD ( Demam Dengue )
II. GEJALA DAN TANDA
1. Demam 5 hari
2. Badan panas
3. Suhu 39,5 0C
4. Mual dan muntah
5. Pusing
6. Nyeri otot
7. Nyeri kepala
8. Trombosit 913/µl, Hematokrtit 41,10, Leukosit 13,7, HB 11,9
9. IGG (+)

III. PENULARAN SERUMAH DAN LINGKUNGAN RUMAH SERTA TEMPAT KERJA

No. NAMA KK ALAMAT HASIL PEMERIKSAAN
 1 Soleh Bojong RT 2 RW 3 Jentik Positif ( + )
2 Nurohman Bojong RT 2 RW 3 Jentik Negatif ( - )
3 Sadiman Bojong RT 2 RW 3 Jentik Negatif ( - )
4 Sadiran Bojong RT 2 RW 3 Jentik Negatif ( - )
5 Juman Bojong RT 2 RW 3 Jentik Positif ( + )
6 Sakim Bojong RT 2 RW 3 Jentik Negatif ( - )
7 Sukardi Bojong RT 2 RW 3 Jentik Negatif ( - )
8 Hadi Bojong RT 2 RW 3 Jentik Negatif ( - )
9 Nadar Bojong RT 2 RW 3 Jentik Negatif ( - )
10 Tulus Bojong RT 2 RW 3 Jentik Negatif ( - )
UMUR
NO NAMA L P ALAMAT GEJALA DAN TANDA
1 - - - -
*. Tidak ditemukannya atau tidak adanya penularan serumah dan lingkungan sekolah.
IV. FAKTOR RISIKO
1.Sebelum OS sakit tidak habis bepergian kemana mana terkecuali di lingkungan sekitar
rumah
2.Keseharian OS menetap ( Belajar ) di Pondok pesantren
3.Saat OS sakit OS dirawat di RS Islam Fatimah Cilacap
4.Lingkungan rumah Kotor ( banyak barang berserakan di dalam rumah ).
5.Di samping rumah terdapat pekarangan kosong yang menjadi sarang nyamuk.
6.Pola makan yang tidak teratur.
7. Lingkungan HI 80 %.
V. UPAYA PENANGGULANGAN SARAN DAN REKOMENDASI KEPADA KELUARGA
MASYARAKAT
1. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit DBD, cara penularan dan
juga cara pengobatannya.
2. Menganjurkan kepada keluarga agar menjaga kebersihan lingkungan rumah dan
memperbaiki selokan untuk mengalirkan air limbah.
3. Menganjurkan kepada keluarga agar menjaga pola makan dan pola hidup sehat.

VI. RENCANA TINDAK LANJUT

1. Koordinasi dengan pihak Rt dan desa untuk melakukan kerja bakti dan PSN
2. Koordinasi dengan tokoh masyarakat,kader dl untuk kewaspadaan dini DBD.
3.Koordinasi dengan pihak sekolah penderita agar selalu mejaga kebersihan lingkungan
sekolah dengan cara membuang sampah pada tempatnya, menguras bak secara
teratur, dll.
VII. HASIL DARI PE
Hasil dari kasus Nn. Erlina kasus DD adalah akibat dari gigitan nyamuk aides aigepti yang ada di
lingkungan rumah penderita. Hasil dari kegiatan ini di temukan suatu kesepakatan bersama
masyarakat dan kader FKD desa Bojong untuk melakukan pemberantasan nyamuk dengan cara
3M

VIII.PENYEBARLUASAN INFORMASI
NO PIHAK YANG DIBERI INFORMASI TANDA TANGAN
1 Programer Gizi 1
2 Programer Kesling 2
3 Programer Promkes 3
4 Programer KIA 4
5 Bidan di Desa 5
Mengetahui,
Kelapa UPTD Puskesmas Kawunganten Pelaksana

Edy Nugroho Basuki, S.KM Helli Setyowati, AMK

NIP. 19681003 199203 1 005 NIP. 19800917 202121 2 008
 LAPORAN HASIL SURVAILANS DBD

Tanggal : 24 Juni 2022

Desa : Kalijeruk RT 3 RW 1
Kecamatan : Kawunganten
I. IDENTITAS KASUS
Nama : Ny. Indah Dwi Anggraeni
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 27 thn
Alamat : Kalijeruk RT 3 RW 1
No.tlp yg bisa dihubungi :
Tanggal mulai sakit : 16 Juni 2022
Diagnosa : DD ( Demam Dengue )
II. GEJALA DAN TANDA
1. Demam 4 hari
2. Badan panas
3. Suhu 39,5 0C
4. Mual dan muntah
5. Pusing
6. Nyeri otot
7. Nyeri kepala
8. Trombosit 913/µl, Hematokrtit 41,10, Leukosit 13,7, HB 11,9
9. IGG (+) IGM ( + )

III. PENULARAN SERUMAH DAN LINGKUNGAN RUMAH SERTA TEMPAT KERJA

No. NAMA KK ALAMAT HASIL PEMERIKSAAN
 1 Karman Kalijeruk RT 3 RW 1 Jentik Positif ( + )
2 Saman Kalijeruk RT 3 RW 1 Jentik Negatif ( - )
3 Sudirman Kalijeruk RT 3 RW 1 Jentik Negatif ( - )
4 Rudi Kalijeruk RT 3 RW 1 Jentik Negatif ( - )
5 Sugiarto Kalijeruk RT 3 RW 1 Jentik Positif ( + )
6 Nasim Kalijeruk RT 3 RW 1 Jentik Negatif ( - )
7 Paiman Kalijeruk RT 3 RW 1 Jentik Negatif ( - )
8 Datam Kalijeruk RT 3 RW 1 Jentik Negatif ( - )
9 Marno Kalijeruk RT 3 RW 1 Jentik Negatif ( - )
10 Kusno Kalijeruk RT 3 RW 1 Jentik Negatif ( - )
UMUR
NO NAMA L P ALAMAT GEJALA DAN TANDA
1 - - - -
*. Tidak ditemukannya atau tidak adanya penularan serumah dan lingkungan sekolah.

IV. FAKTOR RISIKO

1.Sebelum OS sakit tidak habis bepergian kemana mana terkecuali di lingkungan sekitar
rumah
2.Saat OS sakit OS dirawat di RS Islam Fatimah Cilacap
3.Lingkungan rumah bersih
4.Pola makan yang tidak teratur.
5. Lingkungan HI 80 %.

V. UPAYA PENANGGULANGAN SARAN DAN REKOMENDASI KEPADA KELUARGA

MASYARAKAT
1. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit DBD, cara penularan dan
juga cara pengobatannya.
2. Menganjurkan kepada keluarga agar menjaga kebersihan lingkungan rumah dan
memperbaiki selokan untuk mengalirkan air limbah.
3. Menganjurkan kepada keluarga agar menjaga pola makan dan pola hidup sehat.

VI. RENCANA TINDAK LANJUT

1. Koordinasi dengan pihak Rt dan desa untuk melakukan kerja bakti dan PSN
2. Koordinasi dengan tokoh masyarakat,kader dl untuk kewaspadaan dini DBD.
3.Koordinasi dengan pihak sekolah penderita agar selalu mejaga kebersihan lingkungan
sekolah dengan cara membuang sampah pada tempatnya, menguras bak secara
teratur, dll.
VII. HASIL DARI PE
Hasil dari kasus Ny. Indah Dwi kasus DD adalah akibat dari gigitan nyamuk aides aigepti yang
ada di lingkungan rumah penderita. Hasil dari kegiatan ini di temukan suatu kesepakatan
bersama masyarakat dan kader FKD desa Kalijeruk untuk melakukan pemberantasan nyamuk
dengan cara 3 M

VIII.PENYEBARLUASAN INFORMASI
NO PIHAK YANG DIBERI INFORMASI TANDA TANGAN
1 Programer Gizi 1
2 Programer Kesling 2
3 Programer Promkes 3
4 Programer KIA 4
5 Bidan di Desa 5
Mengetahui,
Kelapa UPTD Puskesmas Kawunganten Pelaksana

Edy Nugroho Basuki, S.KM Helli Setyowati, AMK

NIP. 19681003 199203 1 005 NIP. 19800917 202121 2 008