PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN
JL. Srinindito IV / RT 08-RW 02 , Ngemplak Simongan,
Kecamatan Semarang Barat Telp. (024) 7610212
E-mail : pusk_ngemplak@yahoo.com

Semarang, 23 Juni 2021

No. : R/ / 445.4 / /2021 Kepada
Lamp. : 1 (satu) lembar Yth YENI DEWI WIJAYANTI
Hal : Penetapan Isolasi Mandiri Di Semarang

1. Dasar :
a. UU Wabah Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular
b. ,Pedoman Kesiapsiagaan Menghadapi Coronavirus Disease (COVID-19) Rev 5 tanggal 13 Juli
2020 dari Kementrian Kesehatan Republik Indonesia
c. Hasil pemeriksaan/wawancara/ status dan kondisi Saudara pada tanggal : 22 Juni 2021
d. Pemeriksaan Swab Antigen di Klinik Centrum pada tanggal 22 Juni 2021 dengan hasil Positif
2. Dengan mempertimbangkan dasar di atas Saudara kami tetapkan :
“Masa Isolasi Mandiri”
Sejak dari tanggal ditandatangi Surat ini Sampai dengan Selesai Isolasi 10 hari dan atau Swab
PCR Covid-19 Negatif
Untuk itu Saudara :
a. Wajib Isolasi diri di rumah dengan ketentuan :
- Tidak beraktifitas keluar rumah
- Menjaga kesehatan seluruh anggota keluarga dengan makan bergizi, cukup tidur, sesering
mungkin cuci tangan pakai sabun, selalu memakai masker dan menjaga jarak satu dengan
lainnya.
- Hindari kontak fisik dengan anggota keluarga di rumah
- Melakukan disinfektan mandiri dan melakukan protokol kesehatan dalam karantina mandiri
- Melaporkan kepada petugas kesehatan melalui telp/whatshapp bilamana ada ganggunan
kesehatan
b. Wajib memberikan akses kepada petugas kesehatan (Puskesmas) dan memberikan informasi
status dan kondisi kesehatan Anda yang datang ke tempat Saudara untuk pelaksanaan
pemantauan tersebut.
c. Wajib mengikuti tindak lanjut yang direkomendasikan petugas.
3. Status tersebut diatas dapat ditinjau ulang dengan pertimbangan program dan hasil lain yang didapat
kemudian.
4. Akan diberikan Surat Keterangan Selesai Isolasi Mandiri atau Surat Keterangan Hasil Swab PCR
negatif dan sekaligus menyatakan masa pemantauan sudah berakhir.
5. Pelanggaran atas keputusan ini dapat ditindak sesuai dengan peraturan yang berlaku.
6. Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

KEPALA PUSKESMAS

dr. Diana Eka Ratnasari

NIP. 19771124 200701 2 010

Tembuhan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan
2. Pimpinan Perusahaan
3. Pertinggal