NOMOR : /2021

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN OGAN ILIR

“LUNAS DIBAYAR” Tahun Anggaran : 2021

Bendahara Pengeluaran Pembantu Kegiatan : 1.02.02.2.02
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.33
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

Jaria Hariyanti, Am.Kep, SKM KWITANSI

NIP. 19900102 201101 2 004
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Mekar Sari
Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas
PPTK
Uang Sebanyak : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Imelda, Am.Keb, SKM

NIP. 19791008 200701 2 006
“SETUJU DIBAYAR”
Kepala Puskesmas Puskesmas Mekar Sari
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran
Yaitu untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Kegiatan .........................
Ke .................. Pada Tanggal 23 Februari 2021
An. Elis Adlifteriani, S.Kep
Rincian : Rp 140.000
Mekar Sari, 2021

Yang Menerima

Dr. Soimah, M.Kes Jumlah Rp 140.000,-

NIP. 19840501 201101 2 006
Elis Ad;ifteriani, S.Kep
NIP………………..
 Nomor Tahun 2021
Tentang Perjalanan Dinas Tahun 2021

PERMINTAAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Dasar : SPPD Nomor :
Nama/NIP : Elis Adlifteriani, S.Kep/ NIP. 19800626 200801 2 006
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I/ III b
Jabatan : Staf Puskesmas Mekar Sari
Status Perjalanan :
Anggaran Tahun : 2021 Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Perjalanan dilakukan selama 1 (satu) hari

ONGKOS – ONGKOS YANG DIMINTAKAN

A. Ongkos + Airport tax :

Dari ………. Ke ………. Rp. ..........
B. Transport ke Indralaya
Dari ………. Ke ………. Rp..…......
C. Taxi Bandara – Hotel PP
Dari ………. Ke ………. Rp. ..........
D. Ongkos Kereta Api
Dari ………. Ke ………. Rp. ..........

Jumlah Rp. 0
Uang Penginapan : x Rp. 0
Uang Harian : 1 x Rp 140.000
Uang Representasi : x Rp. 0
Jumlah Rp. 140.000

Telah dibayar sejumlah Pemulutan,

Rp. 140.000 Yang Berpergian,
Bendahara Pengeluaran Pembantu,

Jaria Hariyanti, Am.Kep, SKM Elis Adlifteriani, S.Kep

Nip. 19900102 201101 2 004 NIP. 19800626 200801 2 006

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah :
1. Ongkos + Airport tax : Rp. 0
2. Transport ke Tempat Tujuan : Rp. 0
3. Biaya Penginapan : Rp. 0
4. Uang Harian : Rp. 140.000
Jumlah Rp 140.000
Terbilang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah
Yang telah dibayar semula : Rp. 140.000
Sisa Kurang/Lebih : Rp. –

Mengetahui / Menyetujui :
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Soimah, M.Kes

NIP. 19840501 201101 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS MEKAR SARI
Jl.Letda Ali Hanafiah Desa Mekar Sari Kec. Rantau Alai
Kab. Ogan Ilir Kode Pos 30866 Email : pkmekarsari@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor :445/ / PKM.MS/ BOK/ /2021

Kepala UPTD Puskesmas Mekar Sari dengan ini menugaskan kepada :

Nama : Jaria Hariyanti, Am.Kep

NIP : 19900102 201101 2 004
Pangkat / Golongan : Penata Muda TK I / III.b
Jabatan : Staf PKM Mekar Sari
Tujuan : Dinas Kesehatan Ogan Ilir
Maksud perjalanan : Konsultasi Ke Kabupaten / Dinkes Ogan Ilir
Lama Perjalanan : 1 (satu) hari
Tanggal berangkat : Januari 2021
Tanggal kembali : Januari 2021
Alat angkut : Kendaraan Umum
Pengikut : Dina Adriana, SKM

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPTD Puskesmas Mekar Sari

dr. Soimah, M. Kes

NIP. 19840501 201101 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS MEKAR SARI
Jl.Letda Ali Hanafiah Desa Mekar Sari Kec. Rantau Alai
Kab. Ogan Ilir Kode Pos 30866 Email : pkmekarsari@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

Nomor: 445/ / PKM-MS/ BOK/ /2021

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah dr. Soimah, M.Kes

NIP. 19840501 201101 2 006

2. Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Perjalanan Dina Adriana, SKM

dinas NIP. 19830313 201001 2 017

3. a. Pangkat dan Golongan Menurut PP No 6 Tahun 1997 a. Penata / III.c

b. Jabatan b. Staf Puskesmas
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan c.
4. Maksud perjalanan dinas Konsultasi Ke Kabupaten / Dinkes
Ogan Ilir

5. Alat angkutan yang di gunakan Kendaraan umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Mekar Sari

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Ogan Ilir

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. Januari 2021
c. Tanggal harus kembali c. Januari 2021
8. Pengikut / Nama Tanggal Keterangan
1.
2.
3.

9. Pembeban Anggaran :
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Ogan Ilir
b. Mata anggaran b. 1.02.02.2.02.33
10. Keterangan lain – lain

Dikeluarkan di : Mekar Sari

Pada Tanggal : Januari 2021
Kepala UPTD Puskesmas Mekar Sari

dr. Soimah, M. Kes

NIP. 19840501 201101 2 006
I. Berangkat dari : Puskesmas Mekar Sari
(Tempat kedudukan) : Kec. Rantau Alai
Pada tanggal : Januari 2021
ke : Dinkes Kab. Ogan Ilir
Kepala UPTD Puskesmas Mekar Sari

dr. Soimah, M. Kes

NIP. 19840501 201101 2 006

II. Tiba di : Dinkes Kab. Ogan Ilir Berangkat dari : Dinkes Kab. Ogan Ilir
Pada tanggal : Januari 2021 (Tempat Kedudukan) : Indralaya
Pada tanggal : Januari 2021
Ke : Puskesmas Mekar Sari

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (Tempat kedudukan) :
Pada Tanggal :
Ke :

Nama
Nama Nip
Nip
IV. Tiba di : Tiba di :
Pada tanggal : Pada tanggal :

Nama Nama
Nip Nip
V. Tiba di : PKM Mekar Sari Telah diperiksa keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) : Kec. Rantau Alai tersebut atas perintahnya dan semata-mata
Pada tanggal : Januari 2021 untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Mekar Sari

dr. Soimah, M. Kes

NIP.19840501 201101 2 006
VI. Catatan lain-lain
PERHATIAN :
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : Dina Adriana, SKM

NIP : 197830313 201001 2 017
Pangkat/golongan : Penata Muda / III.a
No. SPPD : 445/ /PKM.MS/ /2021

Masalah yang dibahas/temuan yang diperoleh :

Saran-saran tindak lanjut yang diusulkan :

Mengetahui :

Nama :
Mekar Sari, 2020
NIP :
Yang melaporkan,
Jabatan :

Tanda Tangan :

Dina Adriana
NIP. 19830313 201001 2 017