PENILAIAN KELENGKAPAN DAN

KETEPATAN ISI REKAM MEDIS

No. Dokumen :
SOP/VIII/UKP/055/2019
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit: 16/04/2019
Halaman : 1/3

Puskesmas drg.Tri Handayaningsih

Kembaran I NIP.196704071994022001

1. Pengertian Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis adalah

membuat bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis dan tindak lanjutnya.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah penilaian
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas No. 440/VIII/SK.008/I/2019
Tentang Kebijakan pengelolaan Rekam Medis di Pusat
Kesehatan Masyarakat Kembaran I.
4. Referensi Permenkes RI No.269 tahun 2008 tentang Rekam Medis

5. Prosedur 1. Petugas Rekam medis menilai kelengkapan dan

ketepatan isi rekam medis yang meliputi:
a. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan memuat :
1) Identitas Pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan atau tindakan
8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9) Persetujuan tindakan bila diperlukan
10) Paraf dan nama petugas pemberi pelayanan.
 b. Isi Rekam Medis untuk pasien ruang tindakan dan
gawat darurat memuat ; pasien Ruang persalinan:
1) Identitas Pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
5) Diagnosis
6) Pengobatan dan atau tindakan.
7) Informed consent tindakan.
8) Ringkasan kondisi pasien (resume medis).
9) Nama dan tandatangan dokter , dokter gigi atau
tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan
10) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
2. Petugas rekam medis melakukan penilaian kelengkapan
isi Rekam Medis dengan cara :
a. Petugas rekam medis mengambil sampel secara
acak sebanyak 10 % dari jumlah kunjungan tiap
harinya dari masing-masing ruangan.
b. Petugas melakukan penilaian dengan cheklis.
c. Petugas melakukan rekapan hasil penilaian dan
dilaporkan setiap akhir bulan ke PJ UKP.
3. PJ UKP melakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil penilaian.
6. Diagram Alir _
(bila perlu)
7. Unit terkait Ruang Pendaftaran

8. Rekaman Tanggal mulai

No Yang diubah Isi Perubahan
Historis diberlakukan
Perubahan 1. Kebijakan Surat Keputusan 16/04/2019
Kepala Puskesmas
No.
440/VIII/SK.007/I/2019
Tentang Kebijakan

2/3
 pengelolaan Rekam
Medis di Pusat
Kesehatan Masyarakat
Kembaran I.
2. Tujuan Sebagai acuan 16/04/2019
penerapan langkah-
langkah penilaian
kelengkapan dan
ketepatan isi rekam
medis
3. Prosedur Menggunakan kalimat 16/04/2019
aktif.

3/3