PEDOMAN

REKAM MEDIS

Puskesmas Cirimekar
Jalan Kayu Manis, Kelurahan Cirimekar,
Kecamatan Cibinong
Telp. 021 8758555
 KATA PENGANTAR

Puji syukur dipanjatkan ke hadirat Allah SWT, karena berkat ridhoNya kami dapat

menyelesaikan Pedoman Rekam Medis Puskesmas Cirimekar ini. Pedoman Rekam Medis ini

dibuat sebagai acuan dalam menjalankan kegiatan Rekam Medis di Puskesmas Cirimekar .

Dalam era Jaminan Kesehatan Nasional, masyarakat dapat memilih fasilitas kesehatan

tingkat pertama yang sesuai dengan kebutuhan dan kepuasan pelanggan. Puskesmas harus

dapat memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar pelayanan oleh karena itu

puskesmas dituntut untuk selalu meningkatkan mutu penyelenggaraan pelayanan puskesmas

baik dalam administrasi manajemen puskesmas, pelayanan klinis maupun pelayanan program

puskesmas

Terima kasih kami sampaikan kepada pihak-pihak yang ikut terlibat dalam penyusunan

Pedoman Rekam Medis Puskesmas Cirimekar Semoga dapat bermanfaat dalam upaya

mempercepat terwujudnya pelayanan kesehatan yang berkualitas bagi masyarakat

Cibinong, 7 April 2016

Rika Sri Ratna Mulyani

1
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang……………………………………………………… 3

1.2. Tujuan……………………………………………………………….. 3
1.3. Manfaat ….............................………………………………………. 3
1.4. Ruang Lingkup …………………………………………………. 4
1.5. Pengertian........................................................................................... 4

BAB II REKAM MEDIS

2.1. Manfaat Rekam Medis……………………………………………... 6

2.2. Bentuk Rekam Medis ……………………………………………. 6

2.3. Isi Rekam Medis ….......………………………………………........ 6

2.4. Sistem Pengkodean, Penyimpanan Dan Penggunaan

Buku Ekspedisi Rekam Medis.......................................................... 7

BAB III KEGIATAN REKAM MEDIS

3.1. Pelayanan Rekam Medis dan Metode Identifikasi.......................... 9

3.2. Standarisasi Kode Klasifikasi Diagnosis Dan Terminologi

Di Puskesmas Cirimekar Berdasarkan ICD X............................... 12

3.3. Standar Singkatan Pelayanan Medis Di Puskesmas Cirimekar........ 21

2
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Pembangunan kesehatan ditujukan untuk meningkatkan kesadaran,
kenyamanan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang dalam rangka
mewujudkan derajat kesehatan yang optimal sebagai salah satu unsure kesejahteraan
umum sebagaimana yang diamanatkan di dalam Pembukaan Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
Salah satu unsur utama dalam sistem pelayanan kesehatan yang prima adalah
tersedianya pelayanan medis oleh dokter dan dokter gigi dengan kualitasnya yang
terpelihara sesuai dengan amanah Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran. Dalam penyelenggaraan praktik kedokteran, setiap dokter dan
dokter gigi wajib mengacu pada standar, pedoman, dan prosedur yang berlaku sehingga
masyarakat mendapat pelayanan medis secara professional dan aman. Sebagai salah
satu fungsi pengaturan dalam UU Praktik Kedokteran yang dimaksudadalah pengaturan
tentang rekam medis yaitu pada Pasal 46 dan Pasal 47.
Permasalahan dan kendala utama pada pelaksanaan rekam medis adalah dokter
dan dokter gigi tidak menyadari sepenuhnya manfaat dan kegunaan rekam medis,
akibatnya rekam medis dibuat tidak lengkap, tidak jelas, dan tidak tepat waktu. Karena
itu, diperlukan acuan rekam medis dalam penyelenggaraan praktik kedokteran yang
berkaitan dengan aspek hokum yang berlaku. Rekam medis merupakan hal yang sangat
menentukan dalam menganalisa suatu kasus sebagai alat bukti utama yang akurat.

1.2. Tujuan

1. Sebagai acuan dalam pelaksanaan praktik kedokteran dalam upaya pelayanan

kesehatan
2. Sebagai acuan untuk membuat rekam medis
3. Sebagai acuan agar dapat lebih mengetahui perlunya membuat rekam medis
untuk kepentingan dokter, pasien, sarana pelayanan kesehatan, dan
perkembangan ilmu pengetahuan.

1.3. Manfaat
Memandu dokter dan dokter gigi dalam membuat rekam medis yang lengkap,
informative, dan terstandar.

3
1.4. Ruang Lingkup
Pedoman ini menekankan pada pemahaman tentang rekam medis bagi dokter dan
dokter gigi, manfaat, isi rekam medis, aspek hokum, disiplin, dan etik

1.5. Pengertian

1. Rekam Medis
Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) Undang-Undang Praktik Kedokteran,
yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989
tentang Rekam Medis dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan
kesehatan
Kedua pengertian rekam medis diatas menunjukkan perbedaan yaitu
permenkes hanya menekankan pada sarana pelayanan kesehatan, sedangkan
dalam UU Praktik Kedokteran tidak. Ini menunjukkan pengaturan rekam medis
pada UU Praktik Kedokteran lebih luas, berlaku baik sarana kesehatan maupun
diluar sarana kesehatan.

2. Isi Rekam Medis

a. Catatan, merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan pasien,
diagnosis, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain baik dilakukan oleh
dokter dan dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan
kompetensinya,
b. Dokumen, merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, seperti hasil
laboratorium, odontogram, informed consent, dan keterangan lain.

3. Jenis Rekam Medis

a. Rekam Medis Konvensional
b. Rekam Medis Elektronik/e-Puskesmas.

4. Dokter dan Dokter Gigi

Pengertian dokter dan dokter gigi sebagaimana yang dimaksud dalam
UU Praktik Kedokteran adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter
gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam
maupun diluar negeri yang diakui Pemerintah Republik Indonesia sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

4
5. Tenaga Kesehatan
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan,
disebutkan bahwa Tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri
dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan/atau keterampilan
melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan
kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan.
6. Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan,
disebutkan bahwa Fasilitas pelayanan kesehatan adalah suatu alat dan/atau
tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan,
baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh
Pemerintah, pemerintah daerah, dan/atau masyarakat

5
 BAB II
REKAM MEDIS

2.1.Manfaat Rekam Medis

Rekam medis selain berisi informasi pengobatan pasien juga memiliki manfaat sebagai
berikut:
1. Pengobatan Pasien
Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan
menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan
medis yang harus diberikan kepada pasien.
2. Peningkatan Kualitas Pelayanan
Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas
dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga
medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
3. Pendidikan dan Penelitian
Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit,
pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan
informasi bagi perkembangan pembelajaran dan pengembangan ilmu di bidang
profesi kedokteran dan kedokteran gigi.
4. Pembiayaan
Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan
pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan tersebut
dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.
5. Statistik Kesehatan
Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya
untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk
menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit tertentu.
6. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik
Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat
dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.

2.2.Bentuk Rekam Medis

Rekam medis di Puskesmas Cirimekar berbentuk family folder yaitu satu folder rekam
medis untuk satu kepala keluarga

2.3.Isi Rekam Medis

Isi rekam medis memuat catatan/dokumen tentang :

6
 1. Identitas pasien
Identitas pasien antara lain berisi tentang:
a. Nama KK (Kepala Keluarga)
b. Tanggal Lahir KK
c. Nama Pasien
d. Tanggal Lahir Pasien
e. Alamat Pasien
f. Nomor Rekam Medis
g. Pekerjaan Pasien
h. Agama Pasien
i. Status Pembayaran
2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik antara lain berisi tentang:
a. Keluhan Utama (Anamnese)
b. Riwayat penyakit dahulu
c. Tanda-tanda vital, meliputi:
 Tinggi Badan
 Berat Badan
 Tekanan Darah
 Nadi
 Nafas
 Suhu Tubuh
3. Diagnosa Kerja
Yaitu berisi tentang kemungkinan penyakit yang diderita oleh pasien. Ditulis
secara jelas dan lengkap dengan mencantumkan kode ICD 10 pada rekam medis
untuk menjamin kesinambungan layanan
4. Tindakan/pengobatan/Terapi
5. Edukasi
6. Pemeriksaan Penunjang

2.4.Sistem Pengkodean, Penyimpanan dan Penggunaan Buku Ekspedisi Rekam

Medis.

1. SISTEM PENGKODEAN
- Nomor pasien adalah nomor rekam medis pasien yang didapat saat pasien mendaftar
pertama kali saat masuk Puskesmas Cirimekar dengan sistem nomor seri.
- Nomor rekam medis tersebut akan dipakai selamanya untuk kunjungan-kunjungan ke
unit-unit penunjang medis dan instalasi lain untuk mendapatkan pelayanan.

7
- Berkas rekam medis pasien akan disimpan didalam satu berkas dengan satu nomor
rekam medis pasien.
- Nomor rekam medis terdiri dua kelompok, yaitu dalam wilayah dengan kode (01-03),
luar wilayah dengan kode 04, kode urut dalam SIMPUS (1 - .....), 01 kode kelurahan
cirimekar, 02 kode kelurahan ciriung, 03 kode kelurahan cibinong, dan 04 kode luar
wilayah.
Cara membaca kode dalam SIMPUS :
Contoh : 1 – 01
Dibaca : Nomor urut SIMPUS sebagai pasien urut pertama.
01 merupakan kode kelurahan cirimekar penduduk dalam wilayah
Contoh : 2 – 04
Dibaca : Nomor urut SIMPUS sebagai pasien urut kedua
04 merupakan kode luar wilayah.

2. SISTEM PENYIMPANAN
Rekam medis adalah dokumen yang berisikan catatan tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien. Sistem penyimpanan rekam medis di Puskesmas dilakukan dengan cara:

- Berdasarkan jenis pembayaran, yaitu sistem pembayaran Umum atau JKN.

- Berdasarkan lokasi (kelurahan) tempat tinggal pasien, yaitu dalam wilayah atau luar
wilayah Kelurahan Cirimekar dan nomor urut kartu berobat untuk pasien Umum.
- Berdasarkan nomor urut berobat untuk pasien JKN.
- Berdasarkan family folder, yaitu rekam medis pasien disimpan dalam satu folder
keluarga pasien.

Tempat penyimpanan rekam medis :

- Dalam Ruang Khusus dan terkunci

- Ruangan dengan penerangan yang baik dan memperhatikan keselamatan kerja
petugas dan ergonomis
- Disimpan dalam rak terbuka dan tersusun rapi

8
3. BUKU EKSPEDISI
- Terdapat buku ekspedisi sebagai media pengawas terhadap penggunaan rekam medis
yang keluar dari ruang RM.
- Dalam penggunaannya “petunjuk keluar” ini diletakkan sebagai pengganti pada
tempat berkas rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan.
- Petunjuk keluar ini tetap berada di rak file tersebut sampai berkas rekam medis yang
diambil dikembalikan ke tempat semula.

BAB III
KEGIATAN REKAM MEDIS

3.1. Pelayanan Rekam Medis Dan Metode identifikasi

Kegiatan rekam medis adalah pengumpulan data dan pencatatan segala kepentingan
tentang bukti - bukti dari seorang sehingga dapat ditetapkan dan mengutamakan
keterangan terseut dengan individu seorang, dengan kata lain identifikasi kita dapat
mengetahui identitas seorang dengan membedakan dari yang lain.

Pelayanan rekam medis menjadi salah satu nilai penting dalam keselamatan.
Contoh : jika terjadi kesalahan pemberian obat kepada pasien, dengan medis dapat
ditemukan keluhan pasien dan obat yang diberikan sehingga ditemukan ketidak
sesuaiaan maka menjadi kegagalan identifikasi puskesmas yang memberikan pelayanan.

Guna mencegah kesalahan dari kejadian yang tidak diharapkan, atau bahkan di
centinel, maka puskesmas membuat kebijakan, panduan dan SOP ( standar prosedur
oprasional ) yang menjadi acuan bagi staf puskesmas dalam melakukan identifikasi pada
pasien.

Kebijakan puskesmas Cirimekar dalam hal identifikasi :

9
 A. Identifikasi dari penamaan :
- Mengenali secara fisik.
- Melihat wajah/fisik seorang secara umum
- Membandingkan seorang dengan gambar/foto jika ada
B. Memperoleh keterangan pribadi
- Nama
- Alamat
- Agama
- Tempat dan Tanggal Lahir
- Sesuai KTP
C. Melakukan penggabungan antara penggabungan fisik dengan keterangan
pribadi

Persyaratan bagi petugas rekam medic dalam mengidentifikasi :

a. Petugas harus tenang, ramah, sopan dalam menghadapi pasien, mendengar
dengan penuh perhatian dan sabar menjelaskan hal – hal yang ditanyakan.
b. Ketelitian dalam pencatatan.
c. Melaksanakan sesuai petunjuk maumpun SOP.

Identifikasi penulisan penamaan

a. Nama pasien terdiri dari satu suku kata atau lebih
b. Penulisan identitas seuai KTP/SIM/passport yang masih berlaku
c. Untuk keseragamaan penulisan nama pasien digunakan ejaan baru yang
disempurnakan dengan menggunakan hurup cetak
d. Tidak diperkenankan mencantumkan title/jabatan/gelar.

Kebijakan pelayanan rekam medis dan metode identifikasi puskesmas

Cirimekar

- Setiap kepala keluarga yang berobat di puskesmas cirrimekar memiliki satu family
folder yang digunakan oleh seluruh anggota keluarga.
- Penyimpanan rekam medik pasien rawat jalan disimpan dalam satu tempat

10
- Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobataan pasien
- Seluruh pelayan dokumen rekam medic dilaksanakan oleh petugas rekam medis dan
dibantu oleh para medis
- Semua profesi tenaga kesehataan yang memberi pelsysnsn kepada pasien diwajibkan
menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medic yang telah di
tentukan
- Penanggung jawab berkas rekam medik bertanggung jawab atas pengembalian dan
pendistribusian rekam medis.
- Berkas rekam medis yang telah dikembalikan kebagian penyimpanan yang belum
lengkap yang wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.
- Seluruh hasil pelayanan penunjang wajib di cantumkan koding penyakit berdasarkan
ICD-X
- Tugas rekam medis menyusun daftar kode penyakit sebagai alat bantu kode penyakit
- Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pasien
- Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat di berikan resume atu
ringkasan perawataan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah
diberikan.

3.2. Standarisasi Kode Klasifikasi Diagnosis Dan Terminologi Di Puskesmas Cirimekar

Berdasarkan ICD X

DIAGNOSA

PENYAKIT INFEKSI PADA USUS

1 A00 Kolera
2 A01 Demam Typoid dan Paratipoid
3 A03 Shigellosis/Disentri
4 A06 Amoebiosis
5 A08 Infeksi Usus Lain
6 A09 Diare dan Gastroenteritis
PENYAKIT TUBERKULOSISS
1 333 TB Anak (PKTB)
2 A15 TB Paru BTA +
3 A16 TB Paru Klinis (Rontgen +)
4 A18 TB selain Paru (Extra Pulmoner)
PENYAKIT AKIBAT BAKTERI
1 A30 Kusta
2 A33 Tetanus Neonatorum
 3 A35 Tatanus
4 A36 Difteria
5 A37 Batuk Rejan (Batuk 100 hari)
6 A48 Penyakit akibat bakteri lain
INFEKSI AKIBAT HUBUNGAN SEKSUAL
1 A53 Siphilis
2 A54 Infeksi Gonokok (GO)
3 A59 Trichomoniasis
4 A63 Penyakit akibat hubungan seksual lain
PENYAKIT AKIBAT VIRUS
1 A80 Poliomielitis Akut
2 A90 DF (Demam Dengue)
3 A91 DHF (Demam Berdarah Dengue)
4 B00 Herpes Simplex
5 B01 Cacar Air (Varicella)
6 B02 Herpes Zoster
7 B05 Campak
8 B19 Hepatitis Virus
9 B26 Parotitis
10 B33 Penyakit akibat virus lain
PENYAKIT AKIBAT JAMUR
1 B35 Dermatofitosis
2 B37 Kandidiasis
3 B49 Mikosis Lain
PENYAKIT AKIBAT PROTOZOA
1 B50 Malaria Tropika/Mixed (P.Falciparum)
2 B51 Malaria Tertiana(P.Vivax)
3 B53 Malaria tanpa pemeriks Lab(M.Klinis)
PENYAKIT AKIBAT CACING
1 B77 Ascariasis
2 B79 Trichuriasis
3 B83 Penyakit akibat cacing lain
PEDIKULOSIS
1 B85 Pedikulosis
2 B86 Scabies
NEOPLASMA MALIGNA
1 111 Ca. lain
2 C11 Ca. Nasopharink
3 C18 Ca.Colon
4 C20 Ca. Rectum
5 C22 Ca. Hepar
6 C34 Ca. Paru
7 C41 Ca. Tulang
8 C43 Ca. kulit
9 C50 Ca. Payudara
 10 C53 Ca. cervix Uteri
11 C61 Ca. Prostat
12 C71 Ca.Otak
13 C73 Ca. Kelenjar Tyroid

NEOPLASMA BENIGNA

1 D17 Lipoma
2 D22 Nevus pigmentosus
3 D34 Pembesaran kelenjar Tyroid
4 D36 Neoplasma benigna lain

ANEMIA

1 D50 Anemia Defisiensi Fe

2 D62 Anemia Postthamorragic akut
3 D64 Anemia Lainnya
4 D69 Purpura Exanthema
GG ENDOKRIN, NUTRISI &
METHABOLIK
E06
1 E10 Diabetes Militus (IDDM)
2 E11 Diabetes Militus (NIDDM)
3 E34 Gangguan Endokrin lain
4 E40 Kwashiorkor
5 E41 Marasmus
6 E42 Marasmus Kwashiorkor
7 E56 Defisiensi Vitamin
8 E66 Obesitas
9 E73 Intoleransi Laktosa
10 E88 Gangguan Metabolik lain
GANGGUAN MENTAL DAN PERILAKU
1 F03 Dimensia
2 F05 Delirium
3 F 19 Gg mental & perilaku akb penggn zat psikoaktif
4 F20 Skhizophrenia
5 F23 Gg Psikotik akut
6 F29 Gg Psikotik nonorganik lain
7 F41 Gg Kecemasan
8 F45 Psikosomatis
9 F48 Gg Neurotik Lain
10 F51 Gg Tidur nonorganic
11 F60 Gg Kepribadian
12 F79 Retardasi mental
13 F93 Gg emosi pd anak
14 F94 Gg fungsi sosial bermula pd anak
15 F99 Gg jiwa lain
PENYAKIT SUSUNAN SYARAF
1 G03 Meningitis
 2 G40 Epilepsi
3 G43 Migraine
4 G44 Sindrom nyeri kepala
5 G51 Gg Nervus Facial (Bell's Palsy)
6 G62 Polyneuropati
7 G80 Cerebral Palsy
8 G81 Hemiplegi
9 G82 Paraplegi, Teitaplegi
10 G91 Hidrocephalus
11 G92 Penyakit lain pd susunan tulang belakang
PENYAKIT MATA DAN ADNEKSIA
1 H00 Hordeolum chalazion
2 H10 Konjungtivitis
3 H11 Pteregium
4 H16 Keratitis
5 H18 Gg lain pd Kornea
6 H25 Katarak
7 H40 Glaukoma
8 H50 Strabismus
9 H52 Gg Refraksi dan akomodasi
10 H54 Kebutaan dan penurunan Visus
11 H57 Penyakit mata dan Adneksia
PENYAKIT PADA TELINGA DAN
MASTOID
1 H60 Otitis Eksterna
2 H61 Cerumen
3 H67 Otitis media
4 H70 Infeksi Mastoid (Mastoiditis)
5 H90 Ketulian dan pendengran menurun
6 H92 Otalgia
7 H93 Gg lain pd telinga
PENYAKIT PEMBULUH DARAH
1 I10 Hipertensi Primer
2 I15 Hipertensi Sekunder
3 I20 Angina Pectoris
4 I21 Infark Miokard Akut (IMA)
5 I50 Gagal Jantung
6 I64 Stroke
7 I67 Penyakit Cerebrovaskuler lain
8 I80 Phlebitis dan Thromboplebitis
9 I84 Hemoroid
10 I87 Varises
11 I95 Hipotensi
12 I99 Gg Pembuluh darah lain
PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN
 1 J00 Common Cold/Nasopharyngitis Akut
2 J01 Sinusitis
3 J02 Faringitis Akut
4 J03 Tonsilitis Akut
5 J06 Infeksi akut lain pd sal pernafasan bgn atas
6 J18 Pnemonia
7 J20 Bronkhitis Akut
8 J22 Infeksi akut lain pd sal pernafasan bgn bawah
9 J30 Rhinitis akut
10 J32 Sinusitis
11 J33 Nasal Polip
12 J36 Peritonsiler Abces
13 J44 COPD (Chronic Obstruktive Pulmonal Disease)
14 J45 Asma
15 J46 Status Asmatikus
16 J98 Gg lain dr sistem pernapasan
PY RONGGA MULUT, GLANDULA
SALIVARIUS & RAHANG
1 K00 Gg perkembangan & Erupsi Gigi
2 K01 Gigi terbenam & Impaksi
3 K02 Karies Gigi
4 K03 Penyakit jaringan kers lain
5 K04 Penyakit pulpa dan jaringan Periapikal
6 K05 Ginggivitis & penyakit periodontal
7 K06 Gg Gusi & Hub Alveolar tak bergigi lain
8 K07 Anomali Dentofacial (termasuk Maloklusi)
9 K08 Gg Gigi & jaringan penyangga lain
10 K09 Kista di rongga mulut
11 K10 Penyakit rahang lain
12 K11 Penyakit kelenjar liur
13 K12 Stomatitis & lesi-lesi yg berhubungan
14 K13 Penyakit bibir & Mucosa mulut lainnya
15 K14 Penyakit Lidah
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN
1 K27 Ulkus Peptikum
2 K29 Gastritis
3 K30 Dispepsia
4 K35 Apediksitis
5 K40 Hernia Inguinal
6 K45 Hernia Abdominal lain
7 K62 Penyakit pd anus & rectum
8 K65 Peritonitis
9 K73 Hepatitis Kronik
10 K76 Penyakit Hati lain
11 K80 Cholelitiasis
 12 K81 Cholecystitis
13 K90 Mal Absorbsi
14 K92 Penyakit sistem pencernaan lain

PENYAKIT KULIT

1 L01 Impetigo
2 L02 Abces Furunnkel & Karbunkel
3 L03 Cellulitis
4 L08 Infeksi Kulit & jaringan subkutan yang lain
5 L20 Dermatitis Atopik
6 L21 Dermatitis Seboroik
7 L23 Dermatitis Kontak Alergi
8 L24 Dermatitis Kontak Iritan
9 L29 Pruritus
10 L30 Dermatitis lainnya
11 L40 Psoriasis
12 L42 Ptiriasis rosea
13 L43 Lichen Planus
14 L50 Urtikaria
15 L53 Eritema
16 L60 Nail Disorder
17 L63 Alopesia Areata
18 L70 Acne/Jerawat
19 L80 Vitiligo
20 L88 Pyoderma
21 L93 Lipus Eritematosus
22 L98 Penyakit kulit lainnya

PENYAKIT OTOT DAN JARINGAN IKAT

1 M06 Rhematoid Arthritis

2 M10 Gout
3 M13 Arthritis lain
4 M15 Polyarthosis
5 M25 Gg Sendi
6 M30 Poliyarthritis Nodosa
7 M33 Dermatopolymyositis
8 M47 Spondylosis
9 M62 Gg lain pd jaringan otot
10 M86 Osteomyelitis
11 M89 Gg lain pd tulang

PENYAKIT SISTEM UROGENETAL

1 N02 Hematuri
2 N04 Sindroma nefrotik
3 N17 Gagal Ginjal akut
4 N18 Gangguan Ginjal Khronik
5 N20 Urolithiasis
 6 N23 Kolik Renal
7 N28 Gg lain pd ginjal & Ureter
8 N30 Cystitis
9 N34 Urethritis
10 N39 Peny Sal Kencing lain
PENYAKIT ORGAN LAKI-LAKI
1 N40 BPH (Benigna Prostate Hyperthropy)
2 N43 Hydrocele & Spermatocele
3 N44 Torsi Testis
4 N45 Orchitis & Epidemitis
5 N48 Gg lain pd Penis
PENYAKIT ORGAN WANITA
1 N60 Fibro Adenoma Mammae
2 N61 Gg Inflasi pd Mammae
3 N64 Gg Lain pd Mammae
4 N73 PID (Pelvic Inflamatory Diseases)
5 N80 Endometriosis
6 N81 Prolaps
7 N84 Polip Traktus Genital
8 N86 Erosi
9 N91 Amenorhea
10 N92 Menometrorargia
11 N94 Nyeri Organ Genetal & menstruasi
12 N95 Gg pd masa menopause
13 N97 Infertilitas
14 N99 Gg sistem Genitourinaria lain
SEBAB KELAINAN KEBIDANAN
LANGSUNG
1 O00 Kehamilan Ektopik
2 O04 Abortus
3 O14 Preeklamsia
4 O15 Eklamsia
5 O20 Pendarahan pd Kehamilan
6 O21 Hyperemesis Gravidarum
7 O30 Kehamilan kembar
8 O40 Polyhidramnion
9 O42 Ketuban Pecah dini (KPD)
10 O44 Placenta Previa
11 O48 Kehamilan Serotinus
12 O60 Partus Prematurus
13 O63 Partus Lama
14 O70 Laserasi Perineum
15 O71 Trauma Obstetric Lain
16 O72 Pendarahan Post Partum
17 O80 Persalinan Tunggal Spontan
 18 O83 Persalinan dg kesulitan
19 O84 Persalinan kembar
20 O92 Mastitis
21 O97 Kematian Ibu Akibat Obstetrik Lain
KEADAAN TERTENTU PADA MASA
PERINATAL
1 P07 BBLR
2 P15 Trauma Lahir
3 P21 Asfiksia
4 P57 Kuning pd bayi baru lahir (Kernicterus)
5 P95 Lahir Mati
6 P96 Kondisi lain pd masa Perinatal
KELAINAN KONGENETAL
1 Q37 Bibir Sumbing
2 Q69 Polydactily
3 Q89 kelainan Konggenetal lain
SISTOMATOLOGI & TD PD SISTEM
SIRKULASI & RESPIRATORIUS
1 R00 Suara Jantung Abnormal
2 R04 Pendarahan dr Sal Respirasi (Epistaxis)
3 R05 Batuk (Suspek TBC Paru)
4 R06 Pernafasan Abnormal
5 R07 Nyeri dada
6 R09 Simton & tanda lain pd sistem Sirkulasi & Respirasi
SISTOMASTOLOGI & TD PD SISTEM
PENCERNAAN & ABD
1 R10 Nyeri Abdomen
2 R11 Nausea & Vomitus
3 R12 Nyeri Epigastrium
4 R13 Disfagia
5 R14 Meteorismus
6 R15 Faecal Incontinensia (Sembelit)
7 R16 Hepatomegali & Splenomegali
8 R18 Asites
9 R19 Simtom & tanda lain pd sistem Pencernaan & Abdomen
SISTOMATOLOGI & TANDA PD SISTEM
URINARIUS
1 R30 Nyeri yg berhubungan dg Miksi
2 R32 Incontinensia Urine
3 R33 Retensia Urine
4 R34 Anuria & Oligouria
5 R35 Polyurina
6 R36 Urhetal Discharge
7 R39 Gejala Lain pd Sistem Urinarius
GEJALA & TANDA UMUM
1 R50 Demam yg tdk diketahui sebabnya
2 R51 Nyeri Kepala
3 R53 Malaise & Ftigue
 4 R55 Syncope
5 R56 Kejang
6 R57 Syock
7 R60 Oedema
8 R61 Hiperhidrosis
9 R64 Cachexia
TRAUMA
1 S09 Trauma Kepala
2 S19 Trauma Leher
3 S29 Trauma dada
4 S39 Trauma Perut, Punggung bwh & Pelvis
5 S49 Trauma Anggota Gerak Atas
6 S89 Trauma Gerak Bawah
LUKA AKIBAT KECELAKAAN
1 T00 Luka Lecet
2 T01 Luka Terbuka
3 T03 Fraktur
4 T04 Dislokasi
5 T07 Trauma multiple
6 T15 Benda Asing di mata
7 T16 Benda Asing di Telinga
8 T17 Benda Asing di Sal Pernapasan
9 T18 Benda asing di sal Makanan
10 T20 Luka Bakar & korosi di kepala & leher
11 T22 Luka Bakar di anggota bgn atas
12 T23 Luka Bakar di pergel tangan & tangan
13 T24 Luka Bakar di angg badan bgn bawah
14 T25 Luka Bakar di prgelangan kaki & kaki
15 T27 Luka Bakar & korosi di sal pernafasan
16 T28 Luka Bakar & korosi di organ Internal
17 T31 Luka Bakar & korosi lainnya
KERACUNAN
1 T50 Keracunan Obat
2 T60 Keracunan Pestisida
3 T62 Keracunan Makanan
4 T65 Keracunan Substansi lain

1 Z00 Pemeriksaan umum tanpa keluhan

2 Z27 Perlu imunisasi utk melawan kombinasi2 penyakit infeksi
3 Z33 Status kehamilan, insidental
4 Z34 Pengawasan kehamilan normal
5 Z35 Pengawasan kehamilan resti
6 Z36 Skrining Antenatal
7 Z37 Hasil dari kelahiran
8 Z38 Bayi lahir hidup menurut tempat kelahiran
 9 Z39 Perawatan dan pemeriksaan pasca melahirkan

3.3. Standar Singkatan Pelayanan Medis Di Puskesmas Cirimekar

No. DAFTAR SINGKATAN Singkatan Keterangan

1 Keadaan Umum KU Keadaan Umum
Pemeriksaan Fisik PF Pemeriksaan Fisik
Berat Badan BB Berat Badan
Tinggi Badan TB Tinggi Badan
Tekanan Darah TD Tekanan Darah
Suhu S Suhu
Nadi N Nadi
Respiratory Rate RR Respiratory Rate
Dalam Batas Normal DBN Dalam Batas Normal
Atas Permintaan Sendiri APS Atas Permintaan Sendiri
Diabetes Melitus DM Diabetes Melitus
NIDDM Non Insulin Dependen Diabetes
Melitus
DB Demam Berdarah
DBD Demam Berdarah Dengue
DD Demam Dengue
ISK Infeksi Saluran Kemih
GO Gonorrhoe
CRF Chronic Renal Failure
GNA Gromerulonefritis Akut
GNK Gromerulonefritis Kronik
TB Tubercolosis
PPOK Penyakit Paru Obstruksi Kronik
Br Bronchitis
DC Decompensasi Cordis
ISPA Infeksi Saluran Pernapasan Atas
RA Rheumatoid Atritis
AMI Akut Miokard Infark
OMA Otitis Media
OMP Otitis Media Perforate
OMK Otitis Media Kronik
SN Sindrom Nekrotik
CC Common Cold
HT Hypertensi
Pn Pneumonia
NP Non Pnemonia
GEDS Gastroentritis Dehidrasi Sedang
DHF Dengue Haemoragic Fever
CKR Cendera Kepala Ringan
OBS Observasi
CKB Cedera Kepala Berat
GE Gastroenteritis
 Frc Fraktur

2. KIA/PONED PEB Pre Eklamsia Berat

KPD Ketuban Pecah Dini
KET Kehamilan Ektopik Terganggu
HDK Hipertensi Dalam Kehamilan
PAP Perdarahan Ante Partum
DKP Disproporsi Kepala Panggul
Inpartu Intra Partum
Ab Abortus

3. Poli Gigi Pulp Pulpitis

GP Gangren Pulpa
GR Gangren Radix
Perst Persistensi
Abs Abses
Pd Periodontitis

4. Laboratorium Hb Haemoglobin
BTA Bakteri Tahan Asam
Golda Golongan Darah
GDS Gula Darah Sewaktu
HCG Test Human Chorionic Gonadotropin
Tg Trigliserida
HbsAg Hepatitis B Antigen
OT SGOT
PT SGPT
CT Clooting Time
BT Blooding Time
A.U Asam Urat
Mal Malaria
LED Laju Endap Darah
UR Urin Rutin
DR Darah Rutin

5. Farmasi PCT Parasetamol

GV Gentian Violet
TM Tetes Mata
SM Salep Mata
SK Salep Kulit
Dexa Deksametason
Mf Pulv Dibuat Dalam Sediaan Puyer
AC Antec Cunam (sebelum makan)
PC Post Coenum
Syr Syrup
Supp Suppositoria
Vag Tab Vaginal Tablet
Dtd Dalam Tiap Dosis
Gtt Tetes
ISDN Isosorbid Dinitrat
Bicnat Bicarbonat Natrikus
THP Tri Hexil Penidil
IM Intra Muskular
IC Intra Cutan
IV Intra Venous
SL Sub Lingual
CTM Clorfeneramin maleat