PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SIDOMULYO

KECAMATAN SIDOMULYO
Jl. Slamet Riyadi Desa Sidorejo Kecamatan Sidomulyo.Kab.Lampung Selatan Telp.0721.7693045
Email ;sidomulyopuskesmas@gmail.com web : www.pkmsidomulyo.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP SIDOMULYO

NOMOR : 012 TAHUN 2018

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS

KEPALA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SIDOMULYO

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

Puskesmas Rawat Inap Sidomulyo maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan rekam medis yang bermutu
tinggi;
b. bahwa agar pelayanan rekam medis di UPT Puskesmas
Rawat Inap Sidomulyo dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya kebijakan Kepala UPT Puskesmas rawat Inap
Sidomulyo sebagai landasan bagi penyelenggaraan
pelayanan rekam medis di UPT Puskesmas Rawat Inap
Sidomulyo;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana yang
dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan
keputusan Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap
Sidomulyo;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang
PUSKESMAS
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 Tenatang
Rekam Medis
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Rekam Medis;
 MEMUTUSKAN,
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS RAWAT
INAP SIDOMULYOTENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN
REKAM MEDIS DI UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
SIDOMULYO

KESATU : Kebijakan Pelayanan Rekam Medis di UPT Puskesmas Rawat

Inap Sidomulyo sebagaimana tercantum dalam lampiran yang
tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini;
KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sidomulyo
PadaTanggal : 15 Januari 2018

Rocky J.D. Sihombing

 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS RAWAT INAP
SIDOMULYO TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM
MEDIS
NOMOR : TAHUN 2018
TANGGAL : Januari 2018

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SIDOMULYO

Kebijakan Umum

1. Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan rawat darurat, rawat jalan
dan rawat inap wajib dibuatkan dokumen rekam medis.
2. Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan wajib dibuatkan
identifikasi selengkap mungkin dan pencatatan nama disesuaikan dengan bukti
diri yang sah seperti : KTP/SIM/KIS.
3. Identifikasi pasien harus dilakukan lengkap dan memberikan Nomor Rekam
Medis.
4. Setiap pasien yang pertama kali datang untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan wajib dibuatkan Kartu Berobat.
5. Setiap pasien yang ingin mendapatkan pelayanan kesehatan wajib identitasnya
disimpan dalam data base sebagai pengganti Kartu Berobat.

Kebijakan Khusus
1. Setiap pasien UPT Puskesmas Rawat Inap Sidomulyo memiliki satu nomor rekam
medis.
2. Penyimpanan rekam medis rawat jalan dan rawat inap disimpan didalam satu
tempat.
3. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam
medis.
4. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan
pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai dengan aturan dan pinjaman
menggunakan bon peminjaman.
5. Kepala ruangan rawat jalan dan rawat inap bertanggung jawab atas kembalinya
berkas rekam medis yang keluar dari ruang rekam medis dalam dalam waktu tidak
lebis 1 x 24 jam.
6. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien
diwajibkanmenulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis
 yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan atau paraf dan inisial
nama petugas.
7. Penanggung jawab berkas rekam medis bertanggung jawab atas pengembalian
dan pendistribusian berkas rekam medis.
8. Berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap yang telah dikembalikan ke unit
rekam medis yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan
yang bersangkutan.
9. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar
rekam medis yang telah ditetapkan.
10. Bagi pasien yang memerlukan rekam medis, dapat diberikan resume atau
ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah
diberikan.

A. PENGELOLAAN INFORMASI DAN REKAMMEDIS

1. Kode klasifikasi diagnosis menggunakan ICDX

2. Kode klasifikasi tindakan menggunakan ICDIX/CM
3. Singkatan yang boleh digunakan dalam pelayanan di puskesmas
sebagai mana pada lampiran Standarisasi Kode Klasifikasi Diagnosis
dan Terminologi di UPT Puskesmas Rawat Inap Sidomulyo

No Diagnosa Menurut KKI Kode Kode Diagnosa

SISTEM SARAF
1 Kejang demam R56 Convulsions, not elsewhere cla
2 Tetanus A35 Other tetanus
3 HIV AIDS tanpa komplikasi B20 HIV dis.res.in infec. Parasitic
4 Tension headache G44 Other headache syndromes
5 Migren G43 Migraine
6 Bells’ palsy G51 Facial nerve disorders
7 Vertigo (Benign paroxysmal H82 Vertiginous syndromes in dise.
positionalvertigo)
PSIKIATRI
8 Gangguan somatoform F45 Somatoform disorders
9 Insomnia G47 Sleep disorders
SISTEM INDERA
10 Benda asing di konjungtiva T15 Foreign body on external eye
11 Konjungtivitis H10 Conjunctivitis
12 Pendarahansubkonjungtiva H11 Other disorders of conjunctiva
13 Mata kering H04 Disorders of lacrimal system
14 Blefaritis H01 Other inflammation of eyelid
15 Hordeolum H00 Hordeolum and chalazion
16 Trikiasis H02 Other disorders of eyelid
17 Episkleritis H15 Disorders of sclera
18 Hipermetropiaringan H52 Disor.of refraction &accomo.
19 Miopiaringan H52 Disor.of refraction &accomo.
20 Astigmatism ringan H52 Disor.of refraction &accomo.
21 Presbiopia H52 Disor.of refraction &accomo.
22 Butasenja E50 Vitamin A deficiency
23 Otitis eksterna H60 Otitis externa
24 Otitis media akut H67 Otitis media in disea.class.E.
25 Serumen prop H61 Other disorders of extern.ear
26 Mabukperjalanan T75 Effects other external causes
27 Furunkelpadahidung J34 Other disor. nose nasal sinuses
28 Rhinitis akut J30 Vasomotor & allergic rhinitis
29 Rhinitis vasomotor J30 Vasomotor & allergic rhinitis
30 Rhinitis alergika J30 Vasomotor & allergic rhinitis
31 Benda asing T17 Foreign body in respiratory T.
SISTEM RESPIRASI
32 Epistaksis R04 Haemorrhage from respiratory P
33 Influenza J11 Influenza, virus not identified
34 Pertusis A37 Whooping cough
35 Faringitis J02 Acute pharyngitis
36 Tonsilitis J03 Acute tonsillitis
37 Laringitis J04 Acute laryngitis &tracheitis
38 Asmabronkial J45 Asthma
39 Bronkitisakut J20 Acute bronchitis
40 Pneumonia, bronkopneumonia J18 Pneumonia, organism unspecified
41 Tuberkulosisparutanpakomplikasi A15 Respiratory tuberculosis, bact
KARDIOVASKULAR
42 Hipertensiesensial I10 Essential (primary) hypertens.
SALURAN PENCERNAAN
43 Kandidiasismulut B37 Candidiasis
44 Ulkusmulut ( aptosa, herpes) K12 Stomatitis & related lesions
45 Parotitis B26 Mumps
46 Infeksipadaumbilikus P38 Omphalitisofnewborn with or
47 Gastritis K29 Gastritis &duodenitis
48 Gastroenteritis A09 Diarrhea and gastroenteritis
(termasukkolera,giardiasis)
49 Refluksgastroesofagus K21 Gastro-oesophageal reflux dis.
50 Demamtifoid A01 Typhoid and paratyphoid fevers
51 Intoleransimakanan K90 Intestinal malabsorption
52 Alergimakanan T78 Adverse effects, not elsew.cl.
53 Keracunanmakanan T47 Poison.by.primar.thegastroi
54 Penyakitcacingtambang B76 Hookworn diseases
55 Strongilodiasis B78 Strongylodiasis
56 Askariasis B77 Ascariasis
57 Skistomiasis B65 Schistosomiasis (bilharziasis)
58 Taeniasis B68 Taeniasis
59 Hepatitis A B15 Acute hepatitis A
60 Disentribasiler, disentriamuba A09 Diarrhea and gastroenteritis
61 Hemoroid grade 1/2 I84 Haemorrhoids
SISTEM GINJAL, SALURAN KEMIH
62 Infeksisalurankemih N39 Other disorders of urinary sys
63 Gonore A54 Gonococcal infection
64 Pielonefritistanpakomplikasi N12 Tubulo-interstitial nephritis
65 Fimosis N47 Redundant prepuce, phimosis an
66 Parafimosis N47 Redundant prepuce, phimosis an
SISTEM REPRODUKSI
67 Sindrom duh (discharge) A54 Gonococcal infection
genital(gonoredannongonore)
68 Infeksisalurankemihbagianbawah N39 Other disorders of urinary sys
69 Vulvitis N76 Other inflammation of vagina A
70 Vaginitis N76 Other inflammation of vagina A
71 Vaginosisbakterialis N76 Female pelvic inflammatory dis
72 Salpingitis N70 Salpingitis and oophoritis
73 Kehamilan normal Z34 Supervision of normal pregnanc
74 Aborsispontankomplit O03 Spontaneous abortion
75 Anemia defisiensibesipadakehamilan D52 Folate deficiency anemia
76 Ruptur perineum tingkat ½ O70 Perineal laceration during gel
77 Absesfolikelrambutataukelenjarsebasea L08 Other local infection of skin
78 Mastitis O91 Infection of breast associated
79 Cracked nipple O92 Other disorders of breast and
80 Inverted nipple O92 Other disorders of breast and
SISTEM ENDOKRIN, METABOLIK, DAN NUTRISI
81 Diabetes mellitus tipe 1 E10 Insulin-dependent diabetes me.
82 Diabetes mellitus tipe 2 E11 Non-insulin-dependent diabetes
83 Hiperglikemiaringan R57 Shock, not elsewhere classifie
84 Malnutrisienergi-protein E44 Protein-energy malnutrition of
85 Defisiensi vitamin E56 Other vitamin deficiencies
86 Defisiensi mineral E63 Other nutritional deficiencies
87 Dislipidemia E79 Other abnormal findings of blo
88 Hiperurisemia E79 Disorders of purine &pyrimid.
89 Obesitas E66 Obesity
HEMATOLOGI DAN IMUNOLOGI
90 Anemia defisiensibesi D50 Iron deficiency anemia
91 Linfadenitis I88 Nonspecific lymphadenitis
92 Demam dengue, DHF A91 Dengue haemorrhagic fever
93 Malaria B54 Unspecified malaria
94 Leptospirosis (tanpakomplikasi) A27 Leptospirosis
95 Reaksianafilaktik T78 Adverse effects, not elsew.cl.
SISTEM MUSKULOSKELETAL
96 Ulkuspadatungkai L97 Ulcer of lowe, lib, not else.
97 Lipoma D17 Benign lipomatous neoplasm
SISTEM INTEGUMEN
98 Veruka vulgaris B07 Viral warts
99 Moluskumkontangiosum B08 Other viral infections charac.
100 Herpes zoster tanpakomplikasi B02 Zoster (herpes zoster)
101 Morbilitanpakomplikasi B05 Measles
102 Variselatanpakomplikasi B01 Varicella (chickenpox)
103 Herpes simplekstanpakomplikasi B00 Herpesviral (herpes simplex)
104 Impetigo L01 Impetigo
105 Impetigo ulseratif (ektima) L02 Impetigo
106 Folikulitissuperfisialis L73 Other follicular disorders
107 Furunkel, karbunkel L02 Cutaneous abcess, furuncle & C
108 Eritrasma L08 Other local infections of skin
109 Erisipelas A46 Erysipelas
110 Skrofuloderma A18 Tuberculosis of other organs
111 Lepra A30 Interminate leprosy
112 Sifilis stadium 1 dan 2 A51 Early syphilis
113 Tineakapitis B35 Dermatophytosis
114 Tineabarbe B35 Dermatophytosis
115 Tineafasialis B35 Dermatophytosis
116 Tineakorporis B35 Dermatophytosis
117 Tineamanus B35 Dermatophytosis
118 Tineaunguium B35 Dermatophytosis
119 Tineakruris B35 Dermatophytosis
120 Tineapedis B35 Dermatophytosis
121 Pitiriasisvesikolor B85 Pediculosis and phthiriasis
122 Kandidosismukokutanringan B35 Dermatophytosis
123 Cutaneus larva migran B74 Filariasis
124 Filariasis B74 Filariasis
125 Pedikulosiskapitis B85 Pediculosis and phthiriasis
126 Pedikulosis pubis B85 Pediculosis and phthiriasis
127 Skabies B86 Scabies
128 Reaksigigitanserangga L25 Unspecified contact dermatitis
129 Dermatitis kontakiritan L24 Irritant contact dermatitis
130 Dermatitis atopic (kecuali recalcitrant) L20 Atopic dermatitis
131 Dermatitis numularis L20 Atopic dermatitis
132 Napkin eczema L22 Diaper (napkin) dermatitis
133 Dermatitis seboroik L21 Seborrhoeic dermatitis
134 Pitiriasisrosea L42 Pityriasisrosea
135 Akne vulgaris ringan L70 Acne
136 Hidradenitissupuratif L30 Other dermatitis
137 Dermatitis perioral L30 Other dermatitis
138 Miliaria L30 Other dermatitis
139 Urtikariaakut L50 Urticaria
140 Exanthermatous drug eruption, fixed drug L27 Dermatitis substances taken I.
eruption
141 Vulnuslaseratum, punctum T00 Superficial injuries involving
142 Luka bakarderajat 1 dan 2 R12 Heartburn
FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
143 Kekerasantumpul S09 Other and unspecified injuries
144 Kekerasantajam S10 Other and unspecified injuries

4. Petugaspuskesmasyangbolehmengaksesrekammedis adalah:
a. Petugas Pengelola Rekam Medis, yaitu semua PetugasPendaftaran
b. Petugas Medis dan Paramedis yang merawatpasien
5. Jika ada mahasiswa atau peneliti yang membutuhkan akses terhadap
rekam medis harus mendapat persetujuan dari Kepala Puskesmas,
sesuaiproseduryangberlakudanwajibmenjagakerahasiaan.
6. Rekam medis pasien diidentifikasi dengan cara penomoranUnit
NumberingSystem( satu no rekam medis untuk 1 pasien dan digunakan
selamanya) dan disimpan dengan cara Terminal DigitFilling
7. Rekam medis disimpan dengan aturan sebagai berikut: Rekam Medis
Aktif danInaktif
8. Masa retensi rekam medis adalah sebagai berikut:
a. Rekam Medis pasien Rawat Jalan masa retensi 5 tahun terhitung
dari tanggal terakhir pasienberobat
b. Rekam Medis pasien Rawat Inap masa retensi 5 tahun terhitung
dari tanggal terakhir pasien berobat ataudipulangkan
c. Ringkasan Pulang dan Persetujuan Tindakan Medik masa retensi
10 tahun dari tanggal dibuatnya ringkasantersebut
9. Isi rekam medismencakup:
a. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan:
- Identitaspasien
- Tanggal danwaktu
- Hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan
riwayatpenyakit
- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjangmedik
- Diagnosis
 - RencanaPenatalaksanaan
- Pengobatan dan atautindakan
- Pelayanan lain yang telah diberikan kepadapasien
- Untuk gigi dilengkapi dengan OdontogramKlinik
- Persetujuan tindakan biladiperlukan
- Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanankesehatan
- Pembetulan kesalahan pencatatan dalam Rekam Medisdilakukan
dengan cara pencoretantanpa menghilangkan catatan yang
dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan yangbersangkutan
b. Rekam Medis Pasien Rawat Inap:
- Identitaspasien
- Tanggal danwaktu
- Hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan
riwayatpenyakit
- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjangmedik
- Diagnosis
- RencanaPenatalaksanaan
- Pengobatan dan atautindakan
- Persetujuan tindakan biladiperlukan
- Catatan observasi klinis dan hasilpengobatan
- RingkasanPulang
- Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanankesehatan
- Pelayananlainyangdilakukanolehtenagakesehatantertentu
- Untuk gigi dilengkapi dengan OdontogramKlinik
- Pembetulan kesalahan pencatatan dalam RekamMedis
dilakukan dengan cara pencoretan tanpamenghilangkan
- catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi
atau tenaga kesehatan yangbersangkutan
c. Rekam Medis Pasien Gawat Darurat:
- Identitaspasien
- Kondisipasiensaattibadisaranapelayanankesehatan
- Identitas pengantarpasien
- Tanggal danwaktu
- Hasil anamnesis, sekurang – kurangnya mencakup keluhan dan
riwayatpenyakit
 - Hasil pemeriksaan fisik dan penunjangmedik
- Diagnosis
- Pengobatan dan atautindakan
- Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan IGD dan
rencana tindaklanjut
- Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanankesehatan
- Pelayananlainyangdilakukanolehtenagakesehatan tertentu
- Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatanlain
- Pembetulan kesalahan pencatatan dalam Rekam Medisdilakukan
dengan cara pencoretantanpa menghilangkan catatan yang
dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan yangbersangkutan
10. Kelengkapanisirekammedisharusdievaluasidanditindaklanjuti

Ditetapkan di : Sidomulyo
PadaTanggal : 19Januari 2018

Rocky J.D Sihombing