Surat Pernyataan Peserta Uji

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama peserta : Litermi Br. Tarigan,A.Md.Keb
2. NIP : 19750104 200604 2 019
3. Jenis Jabatan Fungsional : Bidan Pelaksana Pemula
4. Jenjang jabatan fungsional sekarang : Bidan Mahir
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Tempat, tanggal lahir : Medan, 4 Januari 1975
7. Pendidikan terakhir : DIII Kebidanan
8. Instansi Bekerja :
a. Nama Instansi Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Bojonegoro
b. Unit Kerja : Puskesmas Trucuk
c. Alamat instansi kerja : Jl. Raya Sumberejo-malo No. 68
d. Kabupaten /Kota : Bojonegoro
e. Provinsi : Jawa Timur
f. Nomor telp instansi kerja :

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir
ini benar – benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyatan dan
bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai
peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Bojonegoro, Mei 2023

Peserta Uji Kompetensi

Materai
10.000

(Litermi Br. Tarigan,A.Md.Keb)

Mengetahui,

Pimpinan Instansi Atasan Langsung

----------------------- -----------------------
NIP NIP