SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama peserta : Muhammad Aris, S.,Kep.,Ns
2. NIP : 19831231 201403 1 002
3. Jenis Jabatan Fungsional : Keterampilan
4. Jenjang jabatan fungsioal sekarang : Perawat Mahir
5. Jenis Kelamin : Laki - Laki
6. Tempat, tanggal lahir : Wajo, 31 Desember 1983
7. Pendidikan terakhir : S1 Keperawatan + Ners
8. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja : Dinkes Kabupaten Buton Utara
b. Unit Kerja : Puskesmas Wakorumba Utara
c. Alamat instansi kerja : Kompleks Perkantoran Bumi Sara’Ea
d. Kabupaten /Kota : Buton Utara
e. Provinsi : Sulawesi Tenggara
f. Nomor telp instansi kerja :-

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio
terlampir ini benar – benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata
pernyatan dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan
dampak hukum sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Labuan, 15 Maret 2023

Peserta Uji Kompetensi

(Muhammad Aris,S.Kep.,Ns)
Nip. 19831231 201403 1 002

Mengetahui,

Pimpinan Instansi Pimpinan Langsung

dr. Izanuddin, M.Kes Kusma Yanti, S.Kep

Pembina Tk.I / Gol. IV.b Penata Muda Tk.I / Gol. III.b
NIP. 19790627 200902 1 003 NIP. 19850817 200903 2 009