Surat Pernyataan Peserta Uji Kompetensi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Peserta : Herbania Kundus ,A.Md Keb

2. NIP : 19891123 201101 2 002
3. Jenis Jabatan Fungsional : Bidan Pelaksana
4. Jabatan Fungsioal Sekarang : Bidan Mahir
5. Jabatan Fungsional yang akan diduduki : Bidan Penyelia
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Tempat, Tanggal Lahir : Singkawang, 23 November 1989
8. Pendidikan Terakhir : D-III Kebidanan
9. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja : Dinas Kesehatan Dan Keluarga
Berencana
b. Unit Kerja : Puskesmas Teluk Melano
c. Alamat Instansi Kerja : Jl. Merdeka No. 1
d. Kabupaten/Kota : Kayong Utara
e. Provinsi : Kalimantan Barat
f. Nomor Telp Instansi Kerja :(0534) 5343061362

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam
portofolio terlampir ini benar-benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian
hari ternyata pernyataan dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia
menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Teluk Melano, 26 Agustus 2022

Peserta Uji Kompetensi

(HERBANIA KUNDUS, A.Md.Keb)

Mengetahui,

Kepala Dinas Kesehatan Dan Keluarga Kepala Puskesmas Teluk Melano

Berencana

dr.BAMBANG SUBERKAH,M.Med.PH EVI NORSITA,A.Md Kep

NIP. 19621204 198812 1 002 NIP. 19841106 200902 2 006