Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI KOMPETENSI

Yang bertanda tangan dibawah ini:


1. Nama Peserta : Sari Nurlida,A.Md.Kep
2. NIP : 198902032011012005
3. Jenis Jabatan Fungsional : Perawat
4. Jabatan Fungsional Sekarang : Perawat Pelaksana Lanjutan
5. Jabatan Fungsional yang akan diduduki : Perawat Penyelia
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Tempat, Tanggal Lahir : Sentebang, 03 Februari 1989
8. Pendidikan Terakhir : D-III Keperawatan
9. Instansi Bekerja :
a. Nama Instansi Kerja : Dinas Kesehatan
b. Unit Kerja : RSUD Pemangkat
c. Alamat Instansi Kerja : Jl. A.Kadir Kasim No. 20,Kec. Pemangkat
d. Kabupaten/Kota : Sambas
e. Provinsi : Kalimantan Barat
f. Nomor Telp Instansi Kerja : (0562) 241203

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir
ini benar – benar hasil karya saya sendiri, dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan dan
bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai
peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Pemangkat, 10 Oktober 2022

PESERTA UJI KOMPETENSI

SARI NURLIDA, A.Md.Kep


NIP. 198902032011012005

MENGETAHUI,

PIMPINAN INSTANSI PIMPINAN LANGSUNG

HENDY WIJAYA,SKM.MPH dr. YANA SUMARTANA, M.A.P


NIP. 19690824 198911 1 001 NIP. 19720526 200502 1 002

Anda mungkin juga menyukai