SURAT PERNYATAAN PESERTA

UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN

TINGKAT KABUPATEN POSO TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Peserta : Dewi Hadriani, A.Md.Keb
2. NIP : 19900101 201704 2 016
3. Jenis Jabatan Fungsional : Bidan
4. Jenjang Jabatan Fungsional saat ini : Bidan Terampil
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Tempat, Tanggal Lahir : Moutong, 01 Januari 1990
7. Pendidikan Terakhir : Diploma III Kebidanan
8. No. HP : 081222809554
9. Instansi Bekerja : Dinas Kesehatan Kab.Parigi Moutong
a) Nama Instansi Kerja : Dinas Kesehatan Kab.Parigi Moutong
b) Unit Kerja : UPTD Puskesmas Lambunu I
c) Alamat Instansi Kerja : Jl.Matalemo, Desa Bambalemo
d) Kabupaten / Kota : Parigi Moutong
e) Provinsi : Sulawesi Tengah
f) No. Telp Instansi Kerja : ( 0450 ) 22243
Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini
benar-benar hasil karya saya sendiri dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan bukti fisik
saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Mengetahui, Wanamukti, 2022

Kepala UPTD Puskesmas Lambun I Peserta Uji Kompetensi
Jabatan Fungsional Kesehatan
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Parigi Moutong

Ahkam Bakir Mangkau, SKM Dewi Hadriani, A.Md.Keb

NIP. 10680327 199102 1 003 NIP. 19900101 201704 2 016
Ellen Ludia Nelwan., S.Sos., M.Kes
NIP. 19670828 198902 2 004