Bab 3.1.4 Akreditasi Audit Internal

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUARA TELANG
Jl.Telang Raya RT.007 RW.003 Dusun III Desa Muara Telang Kec.Sumber Marga Telang
Email :muaratelang2019@gmail.com
KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS MUARA TELANG
Nomor : 440/ /SK/PKM-MT/II/2021
TENTANG
TIM AUDIT INTERNAL DI UPTD PUSKESMAS MUARA TELANG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA;

KEPALA UPTD PUSKESMAS MUARA TELANG;
Menimbang : a. bahwa yang dimaksud dengan Akreditasi Puskesmas adala suatu

pengakuan terhadap hasil dan proses penilaian eksternal oleh Komisioner
Akreditasi terhadap puskesmas, apakan sesuai dengan standard akreditasi
yang ditetapkan
b. bahwa semua Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer (FKTP) harus
melaksanakan akreditasi.
c. bahwa sehubungan dengan maksud huruf a dan b tersebut diatas perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Muara Telang tentang
Tim Audit Internal UPTD Puskesmas MuaraTelang
Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ( Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2004 nomor 116 Tambahan Lembaran
NegaraRepublik Indonesia nomor 4431 ).
2. Undang – Undang nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ( Lembaran

Negara Republik Indonesia nomor 5063 ).
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 Tentang

Sistem Kesehatan Nasional ( Lembaran Negara Repuplik Indonesia
Tahun 2012 nomor 193 ).
4. Peraturan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2013 pasal
42 tentang Mutu Pelayanan Kesehatan dan pasal 43 Tentang Penjaminan

Kendali Mutu dan biaya.
5. Peraturan Pemerintah Nomor 46 tahun 2014 tentang Sistem Informasi
Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 nomor
126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5542 ).
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 75 tahun 2014

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat ( Berita Negara Republik Indonesia
tahun 2014 ).
Memperhatikan : 1. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 128/MenKes/SK/II/2004 Tanggal
08 Oktober 2008 tentang Konsep dasar Puskesmas.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 pasal 6 (2) bahwa

fasilitas kesehatan tingkat pertama juga harus telah terakredidasi.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Tentang Tim Audit Internal di UPTD Puskesmas Muara Telang
KESATU : Membentuk Tim Audit Internal pada UPTD Puskesmas Muara Telang
Kabupaten Banyuasin.
KEDUA : Tugas Tim Audit Internal pada UPTD Puskesmas Muara Telang yaitu
1. Mengumpulkan informasi factual dan signifikan.

2. Membandingkan antara standard yang telah disepakati bersama dengan
apa yang dilaksanakan.
3. Mengambil keputusan untuk perbaikan, meningkatkan efisiensi dan
efektifitas fungsi organisasi.
KETIGA : Menunjuk dan menetapkan mereka yang namanya tercantum dalam Lampiran
Surat Keputusan ini menjadi Tim Audit Internal pada UPTD Puskesmas Muara
Telang.
KEEMPAT : Dalam melaksanakan tugasnya, Tim Audit Internal bertanggung jawab dan
melaporkan hasil kegiatannya kepada Kepala UPTD Puskesmas Muara

Telang.
KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
Bilamana terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana

mestinya
Ditetapkan : Muara Telang
Pada Tanggal : 4 Januari 2021
Kepala UPTD Puskesmas Muara Telang
Edin Bin Saleh, SKM
NIP. 196504151988031007
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

MUARA TELANG
NOMOR : 440/ /SK/PKM-MT /II/2021
TENTANG : TIM AUDIT INTERNAL DI UPTD

PUSKESMAS MUARA TELANG.
TIM AUDIT INTERNAL
PENANGGUNG JAWAB : EDI BIN SALEH. SKM
KETUA : dr Aldika
ANGGOTA :
1. Desi Fardilah Am.kep

2. Hermalita Am.keb
3. Muhammad Legi ,SE
Ditetapkan : Muara Telang
Pada Tanggal : 4 Januari 2021
Kepada UPTD Puskesmas Muara Telang
Edi Bin Saleh, SKM

NIP.196504151988031007
DINAS KESEHATAN
Email :uptpuskesmasmuaratelang@gmail.com
CAPAIAN KINERJA PROGRAM UKM, UKP DAN ADMEN

UPTD PUSKESMAS MUARA TELANG TAHUN 2021
1. KESEHATAN IBU DAN ANAK
NO Program Kegiatan Target Juni 2021 Capaian s/d

(%) Juni 2021(%)
1. Kunjungan ibu hamil K1 49% 58,1%
2. Kunjungan ibu hamil K4 50% 50,4%
3. Komplikasi kebidanan 10% 1,9%
yang ditangani
4. Pelayanan Nifas 45% 48,4%
5. Bumil Resti yang di rujuk 10% 5,9%
6. Neonatus dengan 0 0
komplikasi yang ditangani
7. Balita yang sudah 40% 0
Stimulasi Deteksi
Intervensi Dini Tumbuh
Kembang ( SDIDTK ).
8. Anak pra sekolah yang 40% 0
sudah stimulasi deteksi
intervensi dini tumbuh
kembang.
9. Kunjungan Neonatus. 0 0
10. Pertolongan Persalinan 40% 44,8%
oleh tenaga kesehatan
yang memiliki kompetensi
kebidanan
11. Kunjungan neonatal ( KN ) 50% 45%
lengkap
12. Peserta Keluarga 50% 46,2%
Berencana Aktif.
13. Pelayanan Anak Balita 40% 22,7%
( 12 – 59 bulan ).
2. GIZI
1. Tingkat partisipasi balita 49% 76,3%

datang menimbang ke
posyandu satu bulan
sekali ( D/S ).
2. Balita Gizi Buruk 50% 50%
mendapatkan pelayanan.
3. Balita Gizi Kurang 50% 50%
mendapatkan pelayanan.
4. Bayi mendapatkan ASI 24% 10%
Eksklusif.
5. Balita ( 6 – 11 bulan ) 49% 96,8%

yang diberi kapsul vitamin
A.
6. Balita ( 12 – 59 bulan ) 49% 91,5%
yang diberi kapsul vitamin
A.
7. Ibu nifas mendapatkan 45% 33,1%
vitamin A.
8. Ibu hamil mendapatkan 45% 35,6%
tablet ( 90 tablet ) Fe.
9. Pemberian makanan 49% 49%
pendamping ASI pada
anak 6 – 24 bulan
keluarga miskin.
3. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
1. Desa / kelurahan 48% 47,1%

Universal Child
Imunization
2. Bulan Imunisasi Anak 45% 0
Sekolah ( BIAS ) campak
1 sekolah dasar.
3. Desa / Kelurahan 0 0
mengalami Kejadian Luar
Biasa ( KLB ) yang
dilakukan penyelidikan <
24 jam.
4. Penemuan dan 0 0
penanganan Acute Flacid
Paralisis ( AFP ) rate per
100.000 penduduk usia 15
tahun.
5. Angka penemuan pasien 40 20
baru Tuberculosis ( TB )
Basil Tahan Asam ( BTA +
) Case Detection Rate /
CDR.
6. Angka kesembuhan ( Cure 50 81
Rate ) penderita TB Paru (
BTA + ).
7. Diare yang ditemukan dan 50 38,2
ditangani.
8. Penderita Peneumoni 38 14,6
yang ditemukan dan
ditangani.
9. HBO 48 24,7
10. BCG 48 30
11. DPT-HB-HIB1 48 30,9
12. DPT-HB-HIB2 48 30,7
13. DPT-HB-HIB3 48 29,1
14. CAMPAK 48 29,5
15. Imunisasi Dasar Lengkap. 48 30,1
4. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Persentase rumah sehat 38% 17%

2. Persentase tempat – 37% 38%
tempat umum.
3. Keluarga yang memiliki 37% 25%
akses air bersih.
4. Tempat Pengolahan 37% 44%
Makanan ( TPM ) yang
sehat.
5. Desa Stop Buang Air 26% 0
Sembarangan ( SMS ).
6. Warga yang memiliki 35% 52%
jamban.
7. Desa yang melaksanakan 50% 40,3%
STBM
5. PROMKES
1. Desa Siaga Aktif 40% 40%

2. Posyandu pemantauan 35% 65%
balita.
3. Rumah Tangga ber PHBS. 38% 45%
4. Penjaringan Kesehatan 50% 0
Remaja ( Penjaringan
kelas 1 SMP dan SMA ).
5. Penjaringan anak SD dan 50% 0
sederajat
6. PENGEMBANGAN
Lansia Kunjungan Lansia 38% 30,4%
A. CAPAIAN PELAYANAN KLINIS JUNI 2021
Jeis Pelayanan Indikator Standar Capaian

Juni
Jenis Uraian
2021
1. Pendaftaran Input Pemberian layanan Sesuai Belum
pendaftaran standar sesuai
standar
Proses 1. Waktu ≤ 10 menit 7 menit
penyediaan
rekam medis
2. Petugas bekerja 50 % 40%
sesuai SOP
Output Kelengkapan pengisisan 50% 50%

rekam medis 24 jam
setelah pelayanan.
Outcome Kepuasan pelanggan. 45% 39%
2. Rawat Jalan Input 1. Pemberi 1. 45% 35%

pelayanan di adalah
poli umum dokter
umum
2. Pemberi 2. 50% 50%
pelayanan di adalah
poli KIA /KB bidan.
3. Pemberi 3. 50% 25%
pelayanan di adalah
poli MTBS tenag
a
terlatih
4. Pemberi 4. 50% 25%
pelayanan di adalah
poli Lansia tenag
a
terlatih
Proses 1. Jam buka 1. Senin- Sesuai
layanan Kamis ketentua
sesuai 08.00 - 13.30 n
ketentuan. 2. Jumat
08.00 – 11.30
3. Sabtu
08.00 – 13.00
2. Petugas 45% 25%
bekerja
sesuai SOP
Outcome Kepuasan Pelanggan 45% 37%
3. Laboratorium Input Pemberi pelayanan Sesuai Belum

laboratorium. standar sesuai
standar
Proses 1. Waktu tunggu 7 menit untuk 10 menit
hasil pemeriksan pemeriksaan
laboratorium Golda,
uricacid,
Cholesterol,
2. Tidak ada 50% 50%
tertukar
specimen
3. Penggunaan 50% 10%
APD
4. Petugas bekerja 50% 30%
sesuai SOP
Output Tidak ada kesalahan 50% 50%
pemberian hasil
pemeriksaan
laboratorium.
Outcome Kepuasan Pelanggan. 45% 35%
4. Pelayanan Obat Input 1. Pengelolaan Sesuai Belum
pelayanan obat. standar sesuai
standar
2. Ketersediaan Tersedia dan Ada

formularium. diperbaharui
≤ 3 tahun
3. Penyusunan obat 50% 40%

sesuai FIFO /
FEFO
Proses
1. Waktu tunggu ≤ 5 menit ± 5 menit
pelayanan obat
jadi
2. Waktu tunggu ≤ 15 menit ± 10
pelayanan obat menit
racikan.
3. Pemberian 50% 35%
informasi tentang
obat.
4. Petugas bekerja 50% 35 %
sesuai SOP.
Output Tidak ada kejadian salah 50% 50%

pemberian obat.
Outcome Kepuasan Pelanggan. 45% 35%
5. Pelayanan GIZI Input 1. Pemberi Sesuai Belum

pelayanan Gizi. standar sesuai
standar
2. Ketersediaan Tersedia Belum
pelayanan tersedia
konsultasi gizi.
Output Petugas bekerja 50% 35%

sesuai SOP.
6. Pengelolaan Input 1. Ada penanggung Ada Ada
Limbah jawab
pengelolaan
limbah
puskesmas
2. Fasilitas dan Sesuai Belum
peralatan standar sesuai
pengelolaan standar
limbah padat dan
cair.
Proses 1. Pengelolaan Sesuai Belum

limbah padat. standar sesuai
standar
2. Pengelolaan Sesuai Belum
limbah cair. standar sesuai
standar
sesuai SOP.
Output Limbah medis dikelola Sesuai Belum
dengan baik. standar Sesuai
standar
7. Pemeliharaan Alat Input 1. Ada Penanggung Ada Ada
jawab peralatan.
2. Ketepatan waktu 50% 10%
pemeliharaan
alat.
Proses Petugas bekerja sesuai 50% 10%
SOP
8. Pencegahan dan Input Ketersediaan APD 45% 25%

Pengendalian disetiap unit
Infeksi (PPI).
Proses Penggunaan APD saat 50% 15%
bertugas
9. UGD Input Pemberian pelayanan 50% petugas 35%
UGD. terlatih
Proses 1. Jam buka 24 jam Sesuai

layanan UGD ketentua
n
2. Waktu tanggap ≤ 5 menit ± 10
pelayanan terlayani menit
petugas di UGD
sesuai SOP.
Output Kepuasan pelanggan 90% 69,5%
1 Rawat Inap Input Dokter penanggung 50% 50%

0. jawab pasien rawat inap
Proses 1. Jam visite dokter 08 – 11.00 Sesuai

setiap hari ketentua
kerja n
sesuai SOP.
Output 1. Tidak ada 50% 50%
kejadian pasien
jatuh yang
berakibat
kecacatan /
kematian.
2. Kejadian pulang ≤ 5% 2%
paksa
Outcome Kepuasan pelanggan 90% 71%

1 Ruang Bersalin Input Pemberi pelayanan 50% bidan 50%
persalinan normal.
Proses Petugas bekerja sesuai 50% 25%

SOP
Output Kejadian kematian ibu 0 0

paska persalinan.
Outcome Kepuasan pelanggan. 45% 35%
B. CAPAIAN INDIKATOR MUTU MANAJEMEN JUNI 2021
INDIKATOR TARGET CAPAIAN

JUNI 2021 Juni 2021
1. Manajemen Operasional
a. Membuat data pencapaian / cakupan kegiatan 50% 35%
pokok tahun lalu
b. Menyusun RUK melalui analisis perumusan 50% 25%
masalah berdasarkan prioritas.
c. Menyusun RUK secara terperinci dan lengkap. 50% 25%
d. Melaksanakan mini lokakarya bulanan di 50% 50%
puskesmas.
e. Melaksanakan mini lokakarya tribulanan ( Lintas 50% 50%
Sektor ).
f. Membuat dan mengirimkan laporan bulanan ke 50% 50%
kabupaten tepat waktu.
2. Manajemen Alat Dan Obat
a. Membuat kartu inventaris dan menempatkan pada 50% 0%
masing – masing ruangan.
b. Membuat updating daftar inventaris 50% 0%
c. Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat 50% 40%
disetiap unit pelayanan.
d. Membuat kartu stok untuk setiap obat / bahan di 50% 0%
gudang obat secara rutin.
e. Menerapkan FIFO dan FEFO 50% 50%
3. Manajemen Keuangan
a. Membuat catatan bulanan uang masuk dan keluar 50% 50%
dalam buku kas.
b. Kepala puskesmas melakukan pemeriksaan 50% 50%
keuangan secara berkala.
c. Membuat laporanpertanggung jawaban keuangan 50% 50%
setiap bulan.
4. Manajemen Ketenagaan
a. Membuat daftar / catatan kepegawaian petugas. 50% 50%
b. Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap 50% 25%
petugas.
c. 50% 25%
d. Membuat laporan bulanan bagi setiap petugas. 50% 50%
e. Membuat penilaian SKP bagi setiap petuas tepat 50% 20%
waktu.
DINAS KESEHATAN
PROGRAM KERJA TIM AUDIT INTERNAL
Dalam rangka memperbaiki mutu dan kinerja puskesmas, maka perlu dievaluasi apakah
sudah mencapaisasaran – sasaran atau indicator – indicator yang ditetapkan atau belum
sehingga perlu dilakukan audit Internal. Agar Audit Internal ini dapat berjalan dengan lancar dan
sesuai prosedur, maka perlu ditetapkan Tim Penanggung jawab Audit internal di Puskesmas
Muara Telang yang bertugas untuk melakukan koordinasi, monitoring, dan membudayakan
kegiatan Audit Internal secara berkesinambungan yang akan menjamin pelaksanaan kegiatan
perbaikan mutu,dan kinerja dapat dilakukan secara konsisten dan sistematis.
Program kerjaTim Audit Internal Puskesmas Muara Telang adalah sebagai berikut :
1. Mengikuti pendidikan dan latihan Tim Audit Internal.

2. Melakukan Audit Internal setiap 6 bulan sekal ( 2 kali dalam 1 tahun ).
3. Membuat laporan hasil Audit Internal kepada kepala Puskesmas Muara Telang
4. Melakukan monitoring dan evaluasi hasil Audit Internal.
5. Melakukn verifikasi hasil tindakan perbaikan dari temuan Audit.
6. Membuat catatan hasil Audit Internal untuk dilaporkan pada pertemuan Tinjauan
Manajemen.
Demikian program kerja Tim Audit Internal Puskesmas Muara Telang, semoga dapat berjalan
sesuai dengan7 yang telah direncanakan dan ditetapkan.
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Muara Telang

Kecamatan Sumber Marga Telang
EDI BIN SALEH,SKM
NIP 196504151988031007

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA TELANG
LAPORAN HASIL AUDIT INTERNAL UPTD PUSKESMAS MUARA TELANG
BULAN JUNI TAHUN 2021
A. Latar Belakang
Untuk menilai kinerja pelayanan UPTD Puskesmas Muara Telang perlu
dilakukan Audit Iternal. Dengan adanya Audit Internal akan dapat di identifikasi
kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan
penyempurnaan baik pada system pelayanan maupun system manajemen
Audit Internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh kepala
puskesmas dengan berdasarkan standar kinerja dan standar akreditasi yang digunakan.
B. .Tujuan Audit
Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan dan
kinerja pelayanan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu kinerja.
C. Lingkup Audit
Adapun unit yang di audit adalah :
1. Unit UKM : kesehatan ibu dan anak
2. Unit Tata Usaha
3. Unit Laboratorium
4. Unit Loket pendaftaran
5. Unit pelayanan Obat
6. Unit Sarana,Prasarana dan pemeliharaan alat.
7. Unit Pelayanan Klinis
D. Objek Audit
a. Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
b. Capaian kinerja pelayanan
c. Kesesuaian terhadap standar akreditasi
d. Kepatuhan petugas terhadap SOP
E. Auditor
Kegiatan audit internal dilaksanakan oleh tim audit internal yang telah ditetapkan
oleh kepala UPTD Puskesmas Muara Telang melalui keputusan Nomor 440
047/ADMEN/ /PKM.MT/II/2021.
F. Proses Audit
I .Metode yang digunakan adalah wawancara, periksa dokumen dan checklist.
II. Proses dan jadwal pelaksanaan audit ( jadwal terlampir ).
CHECKLIST UKM ( KESEHATAN IBU DAN ANAK )
TanggaL Audit : 22 Juni 2021
Auditor : 1.dr Aldika 2. Desi Fadilah, 3. Hermalita, 4. Muhammad Legi
No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Ada Tidak ada Keterangan

1. Pedoman FASILITAS
pelaksanaan  Tersedia area kerja
posyandu 5 seluas minimal 48 m2
meja ( dapat berupa
ruangan terbuka ).
Buku Pedoman  Lantai dan dinding
Umum bersih tidak berdebu
Pengelolaan  Pencahayaan baik,
Posyandu bias untuk membaca.
Tahun 2006  Ventilasi terbuka,
minimal 10% dri luas
lantai.
 Tersedia meja
minimal 3 meja.
 Tersedia kursi
minmal 14 kursi
 Tersedia tempat
sampah.
 Tersedia tempat tidur
untuk pemeriksaan
bumil.
PERALATAN DAN BAHAN

 Ada timbangan bayi (
dacin ) yang
berfungsi baik.
 Ada timbangan orang
dewasa yang
berfungsi baik.
 Ada pengukur
panjang atau metlin
( meteran ).
 Ada tensi meter air
raksa.
 Ada stetoskop
 Ada stetoskop janin
( Funanduskup ).
 Tersedia buku KIA
 Tersedia termos
berisi vaksin ( BCG,
Polio, Kombo, TT,
Campak ), disposable
syringe dan safety
box.
 Tersedia alat KB ( Pil,
Suntik dan Kondom ).
 Tersedia Oralit.
 Tersedia Tablet besi
(Fe)
 Tersedia Vitamin A
dan Iodium sesuai
jadwal ( 2x/ tahun)
 Tersedia alat bantu
penyuluhan ( misal:
lembar balik Gizi
Buruk,lembar balik
Tumbuh Kembang
Anak, lembar balik
Diare, KB,DBD,
ISPA, Imunisasi dll ).
 Tersedia poster
media penyuluhan,
missal : pemeriksaan
ibu hamil,
imunisasi,dll
SUMBER DAYA MANUSIA

 Ada tenaga kader
minimal 5 orang
 Ada tenaga bidan
desa sebagai
pelayan kesehatan
 Kader sudah
mendapat orientasi
program KIBBLA
( Kesehatan Ibu Bayi
Baru Lahir dan
Anak ).
 Kader sudah
mendapat orientasi
PWS-KIA
 5 tenaga kader sudah
dilatih pelayanan
posyandu.
 Terdapat pengurus
:Ketua, Bendahara
dan sekretaris.
PELAYANAN BAYI
 Ada bukti
penimbangan bayi
 Ada bukti pemberian
imunisasi sesuai
 jadwal
vitamin A serta
Iodium untuk daerah
endemic – sesuai
jadwal
PMT
 Ada bukti Deteksi
Dini Tumbuh
Kembang ( DDTK )
bayi – balita
menggunakan buku
KIA.
PELAYANAN BUMIL
 Ada bukti
penimbangan berat
badan.
 Ada bukti
pemeriksaan tekanan
darah.
 Ada bukti
pemeriksaan tinggi
Fundus Uteri.
imunisasi TT sesuai
jadwal.
tablet tambah darah (
Fe)
 Ada bukti penyuluhan
kesehatan ( Temu
Wicara ) di meja – 4
PELAYANAN PUS
pelayanan ulang KB (
PIL, suntik dan
Kondom ) sesuai
pilihan.
 Ada bukti Pemberian
Penyuluhan dan
Konseling Terkait KB
.
PENCATATAN DAN
PELAPORAN
 Buku pendaftaran
diisi dengan benar.
 Buku kegiatan
posyandu ( buku
tamu, buku rencana
kegiatan, buku
kegiatan harian,buku
kunjungan, buku
absensi kader, buku
kas dan buku rujukan
) diisi dengan benar.
 Format 1 : catatan
BUMIL, kelahiran dan
kematian bayi dan
ibu – diisi dengan
benar,
 Format 2 : register
bayi diisi dengan
benar.
 Format 3 : register
balita diisi dengan
benar.
 Format 4 : Register
PUS – WUS diisi
dengan benar.
 Format 5 : Register
BUMIL diisi dengan
benar.
 Format 6 : Data
pengunjung, petugas,
kelahiran dan
kematian bayi dan
kematian ibu diisi
dengan benar.
 Format 7 : Hasil
kegiatan posyandu
diisi dengan benar.
 Ada bukti pembuatan
diagram balok SKDN.
 Untuk melengkapi
data sasaran dan
data cakupan
pelayanan :
1. Ada kerjasama
antara bidan desa
dan kader
2. Ada kerjasama
antara bidan desa
dan dukun
3. Ada kerjasama
antara bidan desa
dengan tokoh
agama/
masyarakat.
 Peta KIA yang dibuat
oleh bidan desa
bekerjasama dengan
kader :
1. Ada bukti peta
sasaran KIA
2. Ada bukti peta
cakupan
pelayanan KIA
3. Ada bukti peta
sasaran KIA
diperbaharui
dalam 3 bulan
terakhir
4. Ada bukti peta
cakupan
pelayanan KIA
diperbaharui
dalam 3 bulan
terakhir.
5. Seluruh ibu hamil
di wilayah
tersebut diberikan
stiker P4K.
6. Ada bukti laporan
bulanan
posyandu untuk
bulan yang lalu.
 Ada pertemuan rutin
bidan desa untuk
saling berbagi
informasi dan
pemuktahiran data :
1. Dengan kader
2. Dengan dukun
3. Dengan tokoh
masyarakat.
 Ada bukti hasil
analisa droup out
sasaran untuk bulan
lalu.
 Ada bukti rencana
tindak lanjut hasil
analisa untuk bulan
yang lalu.
 Ada kerjasama bidan
desa dengan kader
untuk melakukan
tindak lanjut
identifikasi droup out
CHECKLIST UNIT TATA USAHA
Tanggal Audit : 7 Juni 2021
No Kriteria Daftar Pertanyaan ada Tidak

ada Keterangan
1. Kesesuaian a. Rencana Lima Tahunan
terhadap Puskesmas
standar b. Penilaian Kerja
akreditasi dan Puskesmas ( PKP )
capaian kinerja c. RUK dan RPK
d. Jadwal perencanaan
e. Kesesuaian proses
dengan rencana
f. Penyusunan instrument
survey untuk identifikasi
kebutuhan masyarakat
g. Penyusunan RUK dan
RPK
h. Adanya komunikasi
dengan masyarakat terkait
perencanaan pelaksanaan
i. Adanya komunikasi
dengan Lintas Program
terkait perencanaan.
j. Adanya komunikasi
dengan Lintas Sektor
k. Terlaksananya proses
penyusunan RUK dan
RPK
l. Terlaksananya komunikasi
dengan masyarakat, LP
dan LS
m. Pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan yang
direncanakan dan di
komunikasikan
n. Perencanaan disusun
sesuai dengan kebutuhan
masyarakat
o. Jadwal PTP
p. Jadwal minilokakarya
Bulanan dan
Tribulanan
q. Dokumentasi kegiatan
CHECKLIST UNIT PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIS
Auditor : 1.dr Aldika 2. Desi Fadilah , 3. Hermalita, 4. Muhammad Legi
No Kriteria Daftar Ada Tidak

Pertanyaan Ada Keterangan
1. Bab 7.1.1 Apakah ada SOP pendaftaran?
Apakah ada bagan alir pendaftaran?
Apakah petugas mengetahui dan
mengikuti prosedur?
Apakah pasien mengetahui alir
pendaftaran? Dan syarat- syarat
pendaftaran?
Apakah ada kegiatan untuk
mengetahui kepuasan pasien
terhadap pelayanan unit
pendaftaran? Apakah sudah
ditindakanjuti ?
Apakah ada SOP identifikasi pasien ?
2. Bab 7.1.2 Apakah ada media informasi
mengenai pendaftaran di unit
pendaftaran ?
Apakah ada SOP penyampaian
informasi, ketersediaan informasi lain
yang meliputi tariff, jenis pelayanan,
rujukan, ketersediaan tempat tidur
dan informasi lain yang dibutuhkan
oleh pasien.
3. Bab 7.1.3 Apakah ada SK dan SOP
penyampaian hak dan kewajiban
pasien kepada pasien dan petugas,
bukti- bukti pelaksanaan
penyampaian informasi ?
Apakah pendaftaran dilakukan oleh
petugas yang terlatih dan sesuai
dengan kompetensi ?
4. Bab 7.1.4 Apakah ada SOP rujukan ?
Apakah petugas rujukan sudah
mensosialisasikan alir proses rujukan
ke sarana kesehatan lain.
CHECKLIST UNIT GUDANG OBAT
No KRITERIA PERTANYAAN ADA TIDAK KETERANGAN

ADA
1. Bab 8.2.1 Bagaimana penyediaan dan
penggunaan obat dinilai dan
dikendalikan ?
Apakah tersedia formularium?
Bagaimana penyusunannya?
Dibandingkan dengan penyediaan?
Dengan peresepan ?
Kelengkapan SK :
- Penetapan
penanggungjawab obat
- Penyediaan yang menjamin
ketersediaan obat
- Persyaratan petugas yang
berhak memberi resep
- Persyaratan petugas yang
berhak menyediakan obat
- Peresepan psikotropika dan
narkotika
- Penanganan obat
kedaluarsa / rusak
- Penyediaan obat- obat
emergensi di unit pelayanan.
Kelengkapan SOP :
- SOP penilaian dan
pengendalian dari
penyediaan dan
penggunaan obat
- SOP penyediaan dan
penggunaan obat
- SOP penyediaan obat
- SOP peresepan, SOP
pemesanan dan SOP
pengelolaan obat dating
- SOP pengawasan dan
pengendalian obat
kadaluarsa, FIFO dan FEFO
( ini masuk dalam SOP
pengelolaan obat dating atau
penyimpanan saja ).
- SOP peresepan psikotropika
dan narkotika
- SOP Rekonsiliasi Obat
( ranap ?)
- SOP penyimpanan obat
- SOP pemberian obat kepada
pasien, SOP pelabelan
- SOP pemberian informasi
penggunaan obat ( ini apa
betul Cuma untuk
Apoteker ? )
- SOP pelaporan efek
samping obat
- SOP identifikasi dan
pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC.
- SOP penyediaan obat – obat
emergensi
- SOP monitoring penyediaan
obat emergensi
2. Bab 8.2.2 Sipa yang berhak menulis resep?
Siapa yang menyediakan obat?
Apakah sesuai dengan
kompetensi ?
Bagaimana penatalaksanaan obat –
obat psikotropika?
3. Bab 8.2.3 - Bagaimana penyimpanan
obat dilakukan ?
- Bagaimana pemberian obat
dilakukan ?
- Bagaimana pemberian
informasi obat dilakukan ?
- Bagaimana penanganan
obat kadaluarsa ?
4. Bab 8.2.4 - Bagaimana pelaporan jika
ada ES
- Apakah KTD dan KNC
ditatalaksana?
- Bagaimana
penatalaksanaan obat
emergensi di unit yang
membutuhkan ?
CHECKLIST UNIT SARANA, PRASARANA DAN PEMELIHARAAN ALAT

Tanggal Audit : 3 juni 2021
N0 KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN ADA TIDAK

AUDIT ADA KETERANGAN
1. Pelaksanaan Apakah ada standard atau
pengelolaan prosedur?
sarana,
prasarana dan
peralatan
puskesmas
2. Standard Adakah daftar inventaris
akreditasi peralatan medis dan non
bab 2.1.5 medis?
Adakah jadwal dan
pelaksanaan pemeliharaan?
Apakah pernah dilakukan
monitoring pelaksanaan
pemeliharaan ?
Apakah pernah dilakukan
monitoring fungsi peralatan
medis dan non medis?
Apakah pernah ada tindak
lanjutnya?
Kapan terakhir dilakukan
kalibrasi untuk peralatan
medis dan non medis?
Berapa kali dalam setahun
dilaksanakan?
3. Standard Adakah daftar inventaris
akreditasi sarana dan prasarana?
bab 2.6.1
Apakah peralatan medis dan
non medis memiliki izin yang
berlaku?
Apakah ada tempat
penyimpanan/ gudang sarana
dan prasarana yang
memenuhi persyaratan?
Bagaiman cara menentukan
bahwa alat sudah tidak
dipakai lagi ?
Adakah SK dan uraian tugas
dan tanggungjawab
pengelola barang?
Apakahada program kerja
pemeliharaan sarana dan
peralatan puskesmas?
Adakah program kerja
pelaksanaan pemeliharaan
sarana dan peralatan
puskesmas?
Adakah program kerja
kebersihan lingkungan
puskesmas? ( SK )
Bagaimanakah pelaksanaan
kebersihan lingkungan
puskesmas?
Apakah ada program kerja
perawatan kendaraan baik
roda dua atau roda empat?
Bagaimana pelaksanaan
pemeliharaan kendaraan
sesuai dengan program
kerja?
Bagaimana dengan
pencatatan dan pelaporan
barang inventaris?
4. Standard Apakah ada Bukti
akreditasi bab pelaksanaan pengelolaan alat
8.6.1 yang sudahdipakai
Sop memisahkan alat yang
bersih dan yang kotor?
Sop sterilisasi?
Sop penanganan alat yang
memerlukan penanganan
khusus?
Sop penyimpanan alat?
Sop penyimpanan alat yang
memerlukan persyaratan
khusus?
Sop pemantauan berkala
pelaksanaan prosedur
pemeliharaan dan sterilisasi?
Adakah SK petugas
pemantau instrument?
Sop tentang penanganan
bantuan peralatan?
5. Standard Adakah Daftar inventaris
akreditasi bab peralatan klinis di
8.6.2 puskesmas?
Adakah SK
penanggungjawab
pengelolaan alat dan
kalibrasi?
Adakah Kebijakan dan
prosedur penggantian dan
perbaikan alat yang rusak
dan SOP
SOP control peralatan
testing,dan perawatan secara
rutin untuk peralatan klinis
yang digunakan?
Adakah dokumentasi dari
hasil pemantauan
CHECK LIST UNIT LABORATORIUM
No Kriteria Daftar Pertanyaan Ada Tidak ada Ket

1. Standard Apakah ada daftar jenis – jenis .
Akreditasi pemeriksaan laboratorium yang
bab 8.1.1 dapat dilakukan di puskesmas?
Apakah ada jam buka labor ?
Apakah ada petugas analis, dan .

hasil di interpretasi siapa ?
2. Standard SK ( sendiri – sendiri atau SK
akreditasi Payung ) menjelaskan kebijakan :
bab 8.1.2 - Jenis layanan laboratorium
- Permintaan pemeriksaan,
penerimaan specimen dan
penyimpanan specimen.
- Tentang waktu penyampaian
laporan hasil pemeriksaan
laboratorium.
- Waktu penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien
urgen ( CYTO ).
- Jenis regensia essensial dan
bahan lain yang harus
tersedia.
- Menyatakan kapan regensia
tidak tersedia( batas buffer
stok untuk melakukan
order ).
- Rentang nilai yang menjadi
rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium.
- Tentang pengendalian mutu
laboratorium.
- Penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya.
SOP :
1. SOP Pemeriksaan
Laboratorium.
2. SOP pemantauan
pelaksanaan prosedur
pemeriksaan laboratorium.
3. SOP penilaian ketepatan
waktu penyerahan hasil.
4. SOP pelayanan diluar jam
kerja
5. SOP pemeriksaan
laboratorium yang beresiko
tinggi
6. SOP kesehatan dan
keselamatan kerja bagi
petugas.
7. SOP penggunaan alat
pelindung diri
8. SOP pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung
diri
9. SOP pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun.
10. SOP pengelolaan limba hasil
pemeriksaan laboratorium
11. SOP pengelolaan reagen
12. SOP pengelolaan limbah
13. SOP pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium
yang kritis.
14. SOP pengendalian mutu
laboratorium.
15. SOP tentang penanganan
dan pembuangan bahan
berbahaya.
3. Standard Apakah waktu pelayanan dan
akreditasi penyampaian hasil di pantau ?
bab 8.1.3
4. Standard a. Apakah ada nilai ambang
akreditasi kritis ?
bab 8.1.4 b. Bagaimana tindak lanjut dari
analis ?
5. Standard a. Bagaimana penyimpanan
akreditasi reagensia ?
bab 8.1.5 b. Bagaimana persediaan
reagensia ?
6. Standard a. Apakah analis melakukan
akreditasi entry hasil pemeriksaan
bab 8.1.6 dalam simpus?
b. Apakah ada perbandingan
dengan rentang nilai yang
sudah di tetapkan ?
7. Standard a. Bagaimana pengendalian
akreditasi mutu alat laboratorium ?
bab 8.1.7 b. b. Apakah ada PME
( pengendalian mutu
eksternal )
c. Apakah ada PMI
( pengendalian mutu
internal )
d. Apakah ada rujukan
laboratorium ?
8. Standart a. Apakah petugas
akreditasi melindungi diri saat
bab 8.1.8 bekerja ?
b. Bagaimana
penatalaksanaan
limbah ?
CHECK LIST UNIT PELAYANAN KLINIS ( RU.RAWAT INAP )
Auditor : dr Aldika
No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Ya Tidak Ket
.1. SOP, SK Apakah ada SOP / Daftar tilik

Daftar Tilik, penerimaan penderita baru ?
Permenkes no
75 tahun 2014,
Tata Graha
Apakah ada SK petugas Rawat Inap?
Apakah petugas sudah sesuai dengan
kompetensinya?
Apakah ada SOP/ daftar tilik di ruang
Rawat Inap?
Apakah ada kotak sampah medis,non
medis dan sampah tajam ?
Apakah wastafel berfungsi dengan baik?
Apakah sudah ada struktur organisasi
ruang rawat inap?
Apakah ada buku laporan jaga pasien
dirawat ?
Apakah ada buku overan alat, sarana
dan prasarana untuk setiap shif jaga?
Apakah status dilengkapi oleh petugas
yang menerima pasien baru?
Apakah ada terpampang kartu inventaris
ruangan?
Apakah ada bagan alir ruangan?
Apakah sudah ada pemisahan ruang
rawat antara pasien laki-laki, perempuan,
anak, inveksi dan non inveksi?
. Apakah petugas memakai APD saat
melakukan tindakan perawatan pada
pasien yang dirawat?
Apakah petugas mencuci tangan
sebelum dan
sesudah melakukan tindakan ?
Apakah petugas melakukan pemisahan
terhadap sampah medis, non medis dan
sampah tajam?
Apakah petugas melakukan tindakan

sesuai prosedur?
Apakah petugas melakukan sterilisasi

dengan benar untuk tindakan yang perlu
alat steril?
Apakah petugas memasang rambu saat
jalan licin?
Apakah petugas memberikan
senyum,sapa, dan salam saat
melakukan pelayanan?
Apakah petugas baik dalam
berkomunikasi dengan pasien ?
Apakah petugas sudah efisien dalam
pelayanan?
Apakah petugas mendokumentasikan
dengan baik dalam rekam medis?
. Apakah petugas sudah menerapkan 5 R
dalam ruangan ?
Apakah sudah ada profil ruangan
minimal 2 tahun terakhir ?
Apakah ada terpampang 10 penyakit
terbanyak pasien yang dirawat?
Apakah pasien sudah mendapatkan
fasilitas yang sesuai standard?
Apakah kelengkapan alat- alat, sarana
dan prasarana sudah sesuai standard?
CHECK LIST UNIT PELAYANAN KLINIS ( UGD )
Auditor : dr Aldika
No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Ada Tidak ada Ket

1. SOP Apakah ada SOP/ Daftar Tilik
Daftar Tilik, penanganan penderita gawat darurat?
Tata Graha,
Permenkes no
75 tahun 2014
Apakah ada terpampang SOP
penanganan pasien di ruang gawat
darurat ?
Apakah ada SK petugas ruang gawat
darurat?
kompetensinya?
Apakah ada terdapat struktur
organisasi petugas di ruang gawat
darurat?
Apakah petugas efisien dalam
pelayanan?
Apakah ada pemisahan sampah
medis, non medis dan sampah tajam?
Apakah ada Kartu inventaris ruang?
Apakah wastafel berfungsi dengan
baik ?
Apakah petugas memakai APD saat
melakukan tindakan ?
Apakah ada buku catatan pasien
gawat darurat?
Apakah ada buku overan alat,dan
sarana untuk setiap shif jaga?
Apakah ada bagan alir ruangan gawat
darurat
Apakah petugas melakukan tindakan
sesuai prosedur?
sebelum dan sesudah melakukan
tindakan ?

berkomunikasi dengan pasien?
senyum,sapa dan salam saat
Apakah petugas sudah menerapkan
5R dalam ruangan?
Apakah sudah ada profil ruang gawat
darurat minimal 2 tahun terakhir?
Apakah pasien sudah mendapatkan
fasilitas yang sesuai standard?
Apakah kelengkapan alat, sarana dan
prasarana sudah sesuai standard?
CHECK LIST UNIT PELAYANAN KLINIS ( POLI UMUM )
Auditor : Desi Fardilah Am.kep

1. SOP. Daftar Apakah ada SOP / Daftar Tilik
Tilik, Tata pelayanan ruang poli umum
Graha,
Permenkes no
75 tahun 2014
Apakah ada SK petugas ruang poli
umum?
Apakah ada kotak sampah medis dan
non medis?
Apakah sudah ada pemisahan
sampah medis, non medis dan
sampah tajam?
Apakah sudah ada 10 penyakit
terbanyak di ruang poli umum?
Apakah sudah ada struktur organisasi
ruang poli umum ?
Apakah ada buku catatan pasien
berobat di poli umum?
Apakah ada profil ruang poli umum
minimal 2 tahun terakhir?
pelayanan?
Apakah sudah ada bagan alir
pelayanan ruang poli umum?
Apakah petugas menulis resep
dengan baik dan benar?
Apakah ada kartu inventaris ruang
poli umum?
Apakah petugas memakai APD saat
memeriksa pasien?
sebelum dan setelah melakukan
pelayanan?
Apakah petugas melakukan
pemeriksaan sesuai prosedur?
salam,senyum dan sapa saat
Apakah petugas mendokumentasikan
dengan baik dalam rekam medis?
5R dalam ruangan?
baik?
Apakah kelengkapan alat- alat sudah
sesuai standard?
Apakah petugas yang ada di ruangan
sudah sesuai dengan kompetensi?
CHECK LIST UNIT PELAYANAN KLINIS ( RUANG PELAYANAN OBAT )
Auditor : Desi Fardilah Am.kep

1. SOP, Daftar Apakah ada SOP di ruangan?
Tilik, Tata
Graha,
Permenkes no
75 tahun 2014.
Apakah ada SK petugas ruang apotik ?
Apakah ada struktur organisasi petugas
ruang apotik ?
Apakah ada bagan alir ?
Apakah ada kotak sampah ?
Apakah ada buku catatan obat yang
terdapat diresep yang masuk dari ruang-
ruang pelayanan?
kompetensinya?
Apakah petugas mencuci tangan sebelum
dan setelah bekerja?
Apakah petugas menggunakan APD saat
bekerja?
Apakah petugas telah menerapkan 5R
dalam ruangan?
Apakah ada buku catatan khusus untuk
obat- obat psikotropika ?
Apakah petugas memberikan 3S saat
memberikan pelayanan?
memberikan pelayanan?
Apakah penyimpanan obat sudah sesuai
dengan prinsip FIFO/FEFO?
CHECK LIST UNIT PELAYANAN KLINIS ( BATRA )
Auditor : Desi Fardila Am.keb

1. SOP, Daftar Apakah ada SOP/ Daftar Tilik di
Tilik, Tata ruangan Batra?
Graha,
Permenkes no
75 tahun 2014
Apakah ada SK petugas?
Apakah ada struktur organisasi ?
kompetensinya?
Apakah petugas bekerja sesuai
prosedur?
Apakah petugas memberikan 3S pada
pelayanannya?
Apakah petugas menyusun rencana
kerja harian yang ditandatangani
kepala puskesmas pada awal bulan?
Apakah petugas membuat rencana
kegiatan program pengobatan
tradisional?
Apakah petugas melaksanakan
pembinaan pengobatan tradisional?
Apakah petugas melaksanakan
pendataan pengobatan tradisional?
Apakah petugas mengolah dan
mengevaluasi hasil pendataan
pengobatan tradisional?
Apakah petugas melaporkan hasil
kegiatan ke dinkes kabupaten?
Apakah petugas sudah pernah
dilatih ?
Apakah petugas sudah melaksanakan
pembuatan TOGA puskesmas?
5R dalam ruangan?
CHECK LIST UNIT PELAYANAN KLINIS ( RUANG LABORATORIUM )
Auditor : Desi Fardila Am.Kep
No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Ada Tidak Ada Ket

1. SOP, Daftar Apakah ada SOP untuk
Tilik, Tata pemeriksaan laboratorium?
Graha,
Permenkes no
75 tahun 2014.
Apakah ada Struktur organisasi
ruang laboratorium?
Apakah ada bagan alir laboratorium?
Apakah ada tempat pemisahan
sampah medis, non medis dan
sampah tajam?
Apakah petugas menggunakan APD
saat bekerja?
5R di ruangan?
Apakah petugas sudah bekerja
sesuai SOP?
Apakah petugas sudah sesuai
dengan komptensinya?
Apakah ada profil ruangan minimal 2
tahun terakhir?
Apakah ada kotak sampah medis
dan non medis?
Apakah petugas sudah memberikan
3S saat pelayanan?
sebelum dan setelah bekerja?
Apakah ada buku catatan dan
registrasi pemeriksaan pasien?
pelayanan?
Apakah kelengkapan alat- alat
pemeriksaan sudah sesuai
standard?
baik?
Apakah ada blanko untuk
permintaan pemeriksaan
laboratorium?
Apakah ada kartu inventaris
ruangan?
Apakah ada profil ruang
laboratorium minmal 2 tahun
terakhir?
CHECK LIST UNIT PELAYANAN KLINIS ( POLI KIA/ KB )
Auditor : Hermalita Am.keb

1. SOP, Daftar Apakah ada SOP pelayanan KIA/ KB ?
Tilik, Tata
Graha,
Permenkes no
75 tahun 2014
Apakah ada SK petugas KIA/KB?
Apakah ada bagan alir pelayanan
KIA/KB?
Apakah ada struktur organisasi ruang
KIA/KB ?
Apakah petugas menggunakan APD
saat melakukan pelayanan ?
Apakah petugas sudah bekerja sesuai
SOP ?
kompetensinya?
Apakah ada pemisahan sampah medis,
non medis dan sampah tajam ?
pelayanan ?
Apakah petugas telah menerapkan 5R
di ruangan ?
Apakah ada profil KIA/ KB minimal 2
tahun terakhir?
sebelum daan setelah melakukan
pelayanan ?
Apakah terdapat kotak sampah medis
dan non medis?
Apakah petugas telah memberikan 3S
saat pelayanan ?
berkomunikasi dengan pasien ?
Apakah ada buku catatan kunjungan
pasien ?
Apakah di ruangan ada kantong
persalinan ?
Apakah ada PWS KIA/ KB ?
Apakah ada peta sasaran KIA / KB?
Apakah kelengkapan alat – alat
pemeriksaan sudah sesuai standard ?
Apakah wastafel berfungsi dengan baik
?
Apakah ada kartu inventaris ruangan?
CHECK LIST UNIT PELAYANAN KLINIS ( POLI ANAK/ MTBS )
Auditor : Hermalita Am.keb

1. SOP, Daftar Tilik, Apakah ada SOP
Tata Graha,
Permenkes no 75
tahun 2014
Apakah ada struktur organisasi?
Apakah ada bagan alir?
Apakah petugas memakai APD?
pemisahan sampah medis dan non
medis?
tindakan sesuai prosedur?
Apakah petugas memberikan 3S
saat melakukan pelayanan?
Apakah petugas
mendokumentasikan dengan baik
dalam rekam medis?
Apakah ada buku catatan
kunjungan pasien berobat?
Apakah petugas telah menerapkan
5R dalam ruangan?
ruangan?
baik?
dan non medis?
Apakah ada pojok oralit di ruang
anak/MTBS ?
Apakah ada terpampang 10
penyakit terbanyak di dinding?
Apakah ada profil ruang
anak/MTBS minmal 2 tahun
terakhir?
yang ada di ruangan sudah sesuai
standard ?
dengan kompetensinya?
Apakah ada efisiensi dalam
pelayanan?
CHECK LIST UNIT PELAYANAN KLINIS ( POLI KESEHATAN JIWA )
Auditor : Hermalita Am.Keb

Tata Graha,
Permenkes no 75
tahun 2014
medis?
Apakah petugas
dalam rekam medis?
kunjungan pasien ?
5R dalam ruangan?
ruangan?
baik?
dan non medis?
Apakah ada profil keswa minimal 2
tahun terakhir?
standard ?
pelayanan?
CHECK LIST UNIT PELAYANAN KLINIS ( POLI LANSIA )
Auditor : Muhammad Legi, SE

Tata Graha,
Permenkes no 75
tahun 2014
medis?
Apakah petugas
dalam rekam medis?
kunjungan pasien ?
5R dalam ruangan?
ruangan?
baik?
dan non medis?
Apakah ada profil LANSIA minimal
2 tahun terakhir?
standard ?
pelayanan?
CHECK LIST UNIT PELAYANAN KLINIS ( RUANG IMUNISASI )

Auditor : Muhammad Legi , SE

Tata Graha,
Permenkes no 75
tahun 2014
medis?
Apakah petugas
dalam rekam medis?
kunjungan pasien ?
5R dalam ruangan?
ruangan?
baik?
dan non medis?
Apakah ada profil Imunisasi
Apakah ada kulkas vaksin di dalam
ruangan ?
Apakah ada termos vaksin yang
sesuai standard ?
Apakah ada timbangan bayi dalam
ruangan?
Apakah ada tempat tidur khusus
untuk imunisasi?
Apakah ada blanko laporan
bulanan imunisasi?
Apakah ada grafik balok SKDN
terpampang di dinding?
standard ?
pelayanan?
Apakah ada dokumentasi kegiatan
imunisasi?
CHECK LIST UNIT PELAYANAN KLINIS ( RUANG VK )

Tata Graha,
Permenkes no 75
tahun 2014
medis?
Apakah petugas
dalam rekam medis?
Apakah ada buku catatan dan
register kunjungan pasien?
5R dalam ruangan?
ruangan?
baik?
dan non medis?
standard ?
pelayanan?
Apakah ada ruang pemulihan
setelah bersalin?
Apakah ada grafik kunjungan ibu
melahirkan dan di rujuk minimal 2
tahun terakhir?
Apakah ada kematian ibu
melahirkan minimal 2 tahun
terakhir?
CHECK LIST UNIT PELAYANAN KLINIS ( POLI TB/ DOTS ) DAN KUSTA
Auditor : Desi Fardila Am.Kep

Tata Graha,
Permenkes no 75
tahun 2014
medis?
Apakah petugas
dalam rekam medis?
kunjungan pasien TB/ KUSTA ?
5R dalam ruangan?
ruangan?
Apakah ada jadwal hari klinik TB/
KUSTA ?
baik?
dan non medis?
Apakah ada profilTB/ KUSTA
standard ?
pelayanan?
Apakah tersedia form TB 01, TB
02,TB 03,TB 05, TB 06 di
ruangan?
Apakah ketersediaan obat TB /
KUSTA sudah mencukupi ?
Apakah sudah dilaksanakan

penatalaksanaan OAT secara
benar?
Apakah sudah ada Kartu Stok Obat
untuk OAT ?
Apakah pengisian form POD sudah
sesuai ?
Apakah ada grafik jumlah CDR,
jumlah seluruh pasien TB dan
jumlah pasien sembuh terpampang
di dinding?
Apakah ada jadwal kegiatan
petugas TB/KUSTA minimal 2
tahun terakhir?

DINAS KESEHATAN
Email :uptpuskesmasmuaratelang@gmail.com
RENCANA TINDAK LANJUT TERHADAP TEMUAN AUDIT INTERNAL
I. Latar Belakang
Berdasarkan laporan hasil audit internal ( I ) tanggal Juli 2021 dan berdasarkan
rekomendasi auditor, unit kerja yang di audit wajib melakukan tindak lanjut terhadap
temuan audit dalam bentuk upaya – upaya perbaikan dengan batas waktu yang
telah disepakati bersama.
II. Tujuan
Adapun tujuan dari kegiatan ini adalah agar setiap unit yang di audit dapat
memperbaiki mutu pelayanan ataupun mutu manajemennya terhadap kesesuaian
proses dan kinerja pelayanan.
III. Lingkup Audit
Adapun unit yang di audit terdiri dari :
- Unit Loket Pendaftaran : tanggal 4 Juni 2021
- Unit Pelayanan Klinis : tanggal 4 Juni 2021
- Unit Sarana,Prasarana dan Pemeliharaan Alat : tanggal 5 Juni 2021
- Unit Laboratorium : tanggal 6 Juni 2021
- Unit Tata Usaha : tanggal 7 Juni 2021
- Unit / program Kesehatan Ibu Dan Anak : tanggal 22 Juni 2021
IV. Objek Audit
- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP dan Pedoman Pelayanan.
- Capaian Kinerja Puskesmas Muara Telang.
- Kesesuaian dengan standard akrediasi.
V. Ringkasan Audit Internal dan Rencana Tindak Lanjut ( terlampir )

Bab 3.1.4 Akreditasi Audit Internal

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab 3.1.4 Akreditasi Audit Internal

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA;

Menimbang : a. bahwa yang dimaksud dengan Akreditasi Puskesmas adala suatu

b. bahwa semua Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer (FKTP) harus

c. bahwa sehubungan dengan maksud huruf a dan b tersebut diatas perlu

menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Muara Telang tentang

Tim Audit Internal UPTD Puskesmas MuaraTelang

Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ( Lembaran

2. Undang – Undang nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ( Lembaran

3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 Tentang

4. Peraturan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2013 pasal

42 tentang Mutu Pelayanan Kesehatan dan pasal 43 Tentang Penjaminan

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 75 tahun 2014

Memperhatikan : 1. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 128/MenKes/SK/II/2004 Tanggal

08 Oktober 2008 tentang Konsep dasar Puskesmas.

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 pasal 6 (2) bahwa

Menetapkan : Tentang Tim Audit Internal di UPTD Puskesmas Muara Telang

1. Mengumpulkan informasi factual dan signifikan.

melaporkan hasil kegiatannya kepada Kepala UPTD Puskesmas Muara

Bilamana terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana

Ditetapkan : Muara Telang

Pada Tanggal : 4 Januari 2021

Kepala UPTD Puskesmas Muara Telang

Edin Bin Saleh, SKM

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

NOMOR : 440/ /SK/PKM-MT /II/2021

TENTANG : TIM AUDIT INTERNAL DI UPTD

TIM AUDIT INTERNAL

UPTD PUSKESMAS MUARA TELANG

PENANGGUNG JAWAB : EDI BIN SALEH. SKM

1. Desi Fardilah Am.kep

Ditetapkan : Muara Telang

Pada Tanggal : 4 Januari 2021

Kepada UPTD Puskesmas Muara Telang

Edi Bin Saleh, SKM

CAPAIAN KINERJA PROGRAM UKM, UKP DAN ADMEN

1. KESEHATAN IBU DAN ANAK

NO Program Kegiatan Target Juni 2021 Capaian s/d

1. Tingkat partisipasi balita 49% 76,3%

5. Balita ( 6 – 11 bulan ) 49% 96,8%

1. Desa / kelurahan 48% 47,1%

1. Persentase rumah sehat 38% 17%

1. Desa Siaga Aktif 40% 40%

Lansia Kunjungan Lansia 38% 30,4%

A. CAPAIAN PELAYANAN KLINIS JUNI 2021

Jeis Pelayanan Indikator Standar Capaian

Output Kelengkapan pengisisan 50% 50%

Outcome Kepuasan pelanggan. 45% 39%

2. Rawat Jalan Input 1. Pemberi 1. 45% 35%

Outcome Kepuasan Pelanggan 45% 37%

3. Laboratorium Input Pemberi pelayanan Sesuai Belum

2. Ketersediaan Tersedia dan Ada

3. Penyusunan obat 50% 40%

Output Tidak ada kejadian salah 50% 50%

Outcome Kepuasan Pelanggan. 45% 35%

5. Pelayanan GIZI Input 1. Pemberi Sesuai Belum

Output Petugas bekerja 50% 35%

Proses 1. Pengelolaan Sesuai Belum

8. Pencegahan dan Input Ketersediaan APD 45% 25%

Proses 1. Jam buka 24 jam Sesuai

Output Kepuasan pelanggan 90% 69,5%

1 Rawat Inap Input Dokter penanggung 50% 50%

Proses 1. Jam visite dokter 08 – 11.00 Sesuai

Outcome Kepuasan pelanggan 90% 71%