KUESIONER AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS MANDALA

PROGRAM :GUDANG OBAT

TANGGAL AUDIT:
AUDITOR : NINING

NO KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN FAKTA TEMUAN REKOMENDASI

LAPANGAN AUDIT AUDIT
1 SDM -Apakah penanggung
jawab obat sudah sesuai
latar pendidikan?
-Apakah mampu
memberikan pelayanan
kefarmasian/sesuai
tupoksi?
-Apakah ada tim yang
membantu dalam
pelaksanaan tugas?
-Apakah petugas memiliki
SK?
2 SARANA PRASARANA
a.persyaratan -Luas gudang obat
gedung 3x4/disesuaikan jumlah
obat yg disimpan?
-memiliki ventilasi yg
cukup?
-memiliki cahaya yang
cukup
-lantai dibuat dari
semen/tegel/keramik
 -apakah ada sudut lantai
atau dinding yang tajam?
-Memiliki pintu yang
dilengkapi kunci ganda?
-Dinding dibuat licin dan
dicat warna cerah?
-Bebas dari
tikus,kecoa,dan tanda-
tanda serangga hidup
didalamnya
b.persyaratan -Apakah memiliki rak yang
prasarana/fasilitas cukup?
pendukung -Apakah memiliki lemari
khusus
narkotika/psikotropika?
-apakah lemari
psikotropika dnh kunci
ganda/tidak?
-apakah memiliki
kulkas/refrigerator
-apakah memiliki AC?
-apakah membiarkan silica
gel/pengering tetap dalam
wadah tablet dan kapsul?
3 PENGATURAN
PENYIMPANAN
OBAT
-Apakah obat disusun
secara alfabetis unt setiap
sediaan obat
-apakah dirotasi dengan
system FIFO FEFO
-Apakah disimpan dalam
rak
-apakah obat yg disimpan
dlantai diletakkan diatas
palet?
-Apakah dus memiliki
petunjuk dan sesuai?
-Apakah obat sediaan
obat cair dipisahkan dng
obat padat?
-obat
sera,vaksin,suposituria
disimpan dalam lemari
pendingin?
-lisol dan desinfektan
diletakkan terpisah dari
 obat lainnya?
-Apakah ada penanda
stiker merah,kuning,hijau
unt tanda kadaluarsa obat
-apakah kartu stok obat
terpampang digudang
obat
-apakah petugas
merekap/mencatat keluar
masuk obat

4 DISTRIBUSI OBAT

Menentukan jumlah -Tercatat pemakaian rata-

obat dan jjenis obat rata obat per episode unt
yang diberikan setiap jenis obat?
-sisa stok
-pola penyakit
-jumlah kunjungan
dimasing-masing sub unit
pelayanan
5 PELAPORAN
-Apakah selalu
memberikan LPLPO
tepat waktu dan obat
yg datang dicek
kesesuaiannya?
-Apakah selalu melakukan
pengambilan obat tepat
waktu?
Apakah melakukan
pemesanan obat melalui e
katalog sesuai dng
kebutuhan puskesmas
dam dikoordinasikan dng
dokter pkm?
Apakah input data
menggunakan computer?
Apakah pencatatan mutasi
obat terdokumentasi
dengan baik dan tepat
waktu?
-apakah tersedia rencana
dan jadwal distribusi obat
ke sub unit
-tersedia permohonan
permintaan obat dari
masing-masing sub unit
dan tercatat dng jelas
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK
PUSKESMAS MANDALA
KECAMATAN CIBADAK
Jl Maulana Hasan Sadikin, Kadu Agung Timur

KUESIONER AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS MANDALA
PROGRAM :GUDANG OBAT
TANGGAL AUDIT:
AUDITOR : NINING
HARYATI
RINI
NUNIK

N KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN FAKTA TEMUA REKOMENDA

O AUDIT LAPANGAN N SI
AUDIT AUDIT
1 SDM -Apakah petugas
laboratorium seorang
analis?
-apakah petugas lab
mempunyai uraian
tugas tertulis yg
diketahui kepala pkm?
-apakah petugas
mempunyai rencana
kerja dan kebijakan
teknis laboratorium?
-apakah ada SOP
secara rinci mengenai
penampungan,pengola
han hingga
penyimpanan specimen
yg akan diperiksa?
-apakah jenis-jenis
pemeriksaan yg
dikerjakan sesuai
dengan SOP dan
instruksi kerja
 -apakah memiliki SOP
/Prosedur baku
mengatasi terjadinya
kecelakaan dilab
-apakah memiliki SOP
kegiatan di
Laboratorium
-apakah ada tenaga
non tehnis yang
membantu
administrasi?
-apakah ada prosedur
baku/alur pelayanan
penerimaan dan
pengambilan specimen
dan sesuai dengan
prosedur dan istruksi
kerja?
-apakah ada SOP
/prosedur baku
mengatasi kecelakaan
dilaboratorium seperti,
kecelakaan
kebakaran,sengatan
listrik,ledakan,tumpah
an bahan kimia dan
bahan infeksius?
-apakah ada SOP
penanganan limbah
infeksius ,limbah
beracun,limbah umum
dan limbah kimia?
-apakah ada SOP Tata
cara perbaikan bila ada
terjadi kesalahan
pemeriksaan?
-Apakah ada pelatihan
ketrampilan petugas
lab
2 SARANA
PRASARANA
PRASARANA Apakah peralatan lab
(Peralatan lab) dirawat sesuai dan
kebersihan terjaga?
-apakaah lab
dilengkapi peralatan
keamanan unt
melindungi petugas
Seperti alat bantu
 pipet,otoklaf,sarung
tangan,masker,peralata
n p3 ,jas
laboratorium,alas kaki
tertutup dan selalu
dipakai?dan saat
keluar jas tidak dipakai
krn infeksius
Apakah ada/pernah
kalibrasi alat-alat lab?
Apakah tersedia sarana
air bersih,sumber
listrik,penerangan,venti
lasi/pertukaran
udara/pengatur suhu
yang memadai?
-cahaya dari jendela tidak boleh
langsung mengarah ke meja
pemeriksaan dan rak reagen
-APAKAH tersedia
wadah(tempat
sampah)khusus/terpisah yg
dilengkapi dng penutupnya unt
pembuangan limbah pada
medis infeksius dan non
infeksius,dari pengelolaan
pewadahan,pengangkutan,dan
pemusnahan dan apakah
sesuai SOP?
-Apakah limbah cair/air
buangan dari laboratorium
diolah pada system/instalasi
pengolahan air limbah
puskesmas

Perlengkapan Apakah meja pengambilan

sampel darah menggunakan
meja ukuran 90x60 cm dan
mempunyai laci
-apakah ada loket
pendaftaran,penerimaan
sampel urin,dan dahak dan
pengambilan hasil
-apakah kursi petugas lab dan
pasien mempunyai sandaran
terbuat dari kayu/besi
-apakah bak cuci/sink
dilengkapi keran unt
mengalirkan air bersih dan
ukuran minimal 40cmx40cm
 dengan kedalaman bak minimal
30cm
Dan apakah dilengkapi
saluran/pipa pembuangan air
kotor menuju system
pengolahan air limbah
puskesmas
-apakah meja pemeriksaan
dengan lebar meja 60 cm
dengan panjang sesuai
kebutuhan pelayanan
-meja pemeriksaan apakah
dilapisi dari bahan tahan panas
,tahan zat kimia(seperti Teflon
/formika),mudah dibersihkan
,tidak berpori dan berwarna
terang
-apakah ada meja khusus unt
meletakkan alat centrifuge?
-apakah memiliki lemari
pendingin(refrigerator)
-apakah memiliki lemari alat
ukuran sekitar
160cmx40cmx100cm
Terbuat dari kayu atau rangka
alumunium dengan rak terbuat
dari kaca
Apakah mikroskop dilengkapi
dengan lampu 5 watt
-apakah memiliki rak reagen
terbuat dari kayu dilapisi
Teflon/formika/kaca
SARANA
-Apakah ruangan
minimal 3x4m.
-apakah langit-langit
terang dan mudah
dibersihkan
-apakah dinding
berwarna
terang,keras tidak
berpori,kedap air dan
mudah dibersihkan
serta tahan terhadap
bahan kimia (Keramik)
-lantai harus terbuat
dari bahan tidak
licin,tidak berpori
warna terang,mudah
dibersihkan serta
tahan terhadap kimia
(epoxy,vinyl)
-disarankan pintu
memiliki leher bukaan
minimal 100 cm yang
terdiri dari 2 daun
pintu dengan ukuran
80cm dan 20 cm
-disarankan
disediakan akses
langsung(lubang/cela
h) bagi pasien unt
memberikan sampel
dahak
-pada area bak cuci
disarankan unt
menggunakan
pembatas transparan
unt menghindari
paparan/tampias air
cucian ke area
sekitarnya
-kamar kacil/wc
pasien lab boleh
bergabung dengan wc
pasien puskesmas
-disarankan pada area
pengambilan sampel
dilengkapi exhauster
yang mengarah keluar
bangunan puskesmas
kearea terbuka
,dipasang pada
 ketinggian 120cm dari
permukaan lantai
SISTEM
PENATAAN
-Apakah tanggal
kadaluarsa
diperhatikan /ditandai
dan suhu
penyimpanan juga
diperhatikan
Apakah pemakaian
reagen dengan
metode FIFO DAN
FEFO (Sesuai urutan
penerimaan)
-apakah sisa
pemakaian reagen
tidak dikembalikan ke
dalam sediaan induk
-apakah selalu
diperhatikan
perubahan
warna,adanya
endapan ,kerusakan
yang terjadi pada
sediaan reagen
-apakah reagen
ditempatkan dalam
botol berwarna gelap
atau dalam lemari
-apakah reagen
terdaftar dalam
kementrian kesehatan
-
rujukan Apakah ada
sop/prosedur rujukan
tertulis
kebersihan Apakah selalu
mencuci tangan
dengan berih sebelum
melakukan
pemeriksaan lab
Apakah petugas suka
makan dan minum
juga merokok
diruangan
laboratorium?
Apakah barang yg
rusak atau pecah
dilaporkan ke
penanggung jawab
laboratorium
Tempat Apakah ada
sampah pemilahan tempat
sampah dengan
labeling ,warna
dengan keterangan
khusus (tidak
dicampur)
Apakah ada tempat
pembuangan sampah
sementara dan akhir
kebersihan Apakah ada
tikes,kecoa atau
serangga di
laboratorium
HAL PENTING DALAM PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Diperlukan tenaga pembantu tenaga tehnis laboratorium
. Tenaga Non Teknis Tenaga non teknis Laboratorium Puskesmas mempunyai tugas dan tanggung jawab:
1. Membantu tenaga teknis dalam menyiapkan alat dan bahan;

2. Membantu tenaga teknis dalam menyiapkan pasien;

3. Membantu administrasi.

Kebutuhan tenaga laboratorium

NO JENIS TENAGA KUALIFIKASI JUMLAH
Puskesmas dtp
1 Penanggung jawab Dokter 1
2 Tenaga teknis Analis kesehatan 2
3 Tenaga non teknis Minimal 1
SMU/sederajat

Apakah sudah memuat seperti ketentuan dibawah ini? Ketentuan lainnya:

1. Penambahan tenaga pelaksana tergantung dari beban kerja laboratorium.
2. Penanggung jawab Laboratorium Puskesmas adalah dokter
Puskesmas/kepala Puskesmas.
3. Tenaga teknis dianjurkan jangan merangkap tugas lain.
4. Setiap petugas laboratorium harus mempunyai uraian tugas yang tertulis
dan diketahui oleh kepala Puskesmas.

A. Penanggung Jawab Laboratorium Puskesmas Penanggung

jawab Laboratorium Puskesmas mempunyai tugas dan tanggung
jawab:
1. Menyusun rencana kerja dan kebijakan teknis laboratorium
; 2. Bertanggung jawab terhadap mutu laboratorium, validasi hasil
pemeriksaan laboratorium, mengatasi masalah yang timbul dalam pelayanan
laboratorium;
3. Melaksanakan pengawasan, pengendalian dan evaluasi kegiatan
laboratorium;
4. Merencanakan dan mengawasi kegiatan pemantapan mutu.
B. Tenaga Teknis Tenaga teknis Laboratorium Puskesmas
mempunyai tugas dan tanggung jawab:
1. Melaksanakan kegiatan teknis operasional laboratorium sesuai kompetensi
dan kewenangan berdasarkan pedoman pelayanan dan standar prosedur
operasional;
2. Melaksanakan kegiatan mutu laboratorium;
3. Melaksanakan kegiatan pencatatan dan pelaporan;
4. Melaksanakan kegiatan kesehatan dan keselamatan kerja laboratorium;
5. Melakukan konsultasi dengan penanggung jawab laboratorium atau tenaga
kesehatan lain;
6. Menyiapkan bahan rujukan specimen

. C. Tenaga Non Teknis Tenaga non teknis Laboratorium

Puskesmas mempunyai tugas dan tanggung jawab:
1. Membantu tenaga teknis dalam menyiapkan alat dan bahan;
2. Membantu tenaga teknis dalam menyiapkan pasien;
3. Membantu administrasi.

Peralatan
No Jenis peralatan Pusk dtp pusk puskdtpk
1 Peralatan utama
A Peralatan pemeriksaan
1 Fotometer 1
2 Hematologi Analyzer 1
3 Hemositoneter set 1
4 Mikroskop Binokuler 1
5 Pemanas/penangas dengan 1
air
6 Pipet mikro 5-50,100- 1 set
200,500-100uI
7 Sentrifus Listrik 1
8 Sentrifus Mikrohematokrit 1
9 Tabung Laju Endap 3
 Darah(Westergren set)
10 Telly couter 1
11 Urinometer (Alat Pengukur 1
Berat jenis Urine)
B Peralatan Gelas
1 Batang Pengaduk 3
2 Beker gelas 3
3 Botol pencuci 1
4 Corong kaca(5 cm) 3
5 Erlenmeyer,gelas 2
6 Gelas pengukur(100 cm) 1
7 Gelas pengukur (16 oz/500 1
ml)
8 Kaca obyek Sesuai
kebutuhan
9 Kaca penutup (Dek Glass) Sesuai
kebutuhan
10 Pipet berskala (Vol 1 ccc) 3
11 Tabung kapiler Sesuai
Mikrohematokrit kebutuhan
12 Tabung reaksi(12 mm) Sesuai
kebutuhan
13 Pipet berskala (vol 10 cc) 3
14 Tabung Reaksi dengan tutup 12
karet/gabus
15 Tabung Sentrifus tanpa skala 6
16 Termometer 0 - 50 Derajat Celcius 1
(Skala1/2 C
17 Wadah Aquades
II Peralatan Penunjang
1 Atoklaf 1
2 Blood Lanset dengan autoklik 1
3 Kaki tiga 1
4 Blood Lanset dengan autoklik Sesuai
kebutuhan
5 Kertas lakmus Sesuai
kebutuhan
6 Kertas lensa Sesuai
kebutuhan
7 Kertas saring Sesuai
kebutuhan
8 Lampu Spiritus 1
9 Lemari es 1
10 Pembendung 1
11 Penghisap Karet (Aspirator 3
12 Penjepit Tabung dari Kayu 2
13 Pensil kaca 1
14 Pipet Tetes (Pipet Pasteur) 12
15 Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar Sesuai
kebutuhan
16 Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) Sesuai
kebutuhan
17 Rak pengering 1
18 Rak Pewarna Kaca Preparat 1
19 Rak Tabung Reaksi 1
20 Rotator Plate 1
21 Sengkelit / Ose 3
22 Sikat Tabung Reaksi 1
23 Spuit Disposible
-3cc Sesuai
kebutuhan
-5cc Sesuai
kebutuhan
24 Stopwatch 1
25 timer 1
26 Tip Pipet (kuning dan biru) Sesuai
kebutuhan