PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUTALLU
Jln. Poros Tinambung-Alu Desa Mombi Kecamatan Alu Kode Pos 91354

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL MANAJEMEN MUTU DAN

KINERJA PUSKESMAS TUTALLU
No Sasaran Pertanyaan Ya Tidak

1. RM 1. Apakah ada ruang khusus penyimpanan kartu RM ?

2. Apakah penyediaan kartu RM kurangdari 10 menit?
3. Apakah tenaga RM sudah mencukupi ?
2. Poli Umum 1. Apakah pemeriksaan di BP umum dan di BP anak
dilakukan oleh dokter ,bidan atau perawat yang
terlatih?
2. Apakah tenaga dokter cukup/sesuai dengan jumlah
pasien?
3. Apakah ada ruang tunggu khusus pasien BP Umum
dan BP anak ?
4. Apakah peresepan obat rasional?
5. Apakah kartu status pasien / RM diisi dengan
lengkap?
6. Apakah dokter , bidan atau perawat selalu
menayakan identitas kembali pasien pada saat
datang?
7. Apakah pengisian RM lengkap?
3. Poli Gigi 1. Apakah Pemeriksaan dan tindakan di BP gigi
dilakukan oleh dokter gigi / perawat gigi ?
2. Apakah alat instrument untuk tindakan gigi lengkap
dan berfungsi baik ?
3. Apakah ada ruang tunggu khusus pasien BP gigi ?
4. Apakah ada masalah dengan penyediaan air bersih
di BP gigi ?
5. Apakah dental unit berfungsi
6. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap?
7. Apakah dokter ,perawat gigi menanyakan kembali
identitas pasien ?
4. UGD 1. Apakah ada dokter jaga di UGD ?
 2. Apakah seluruh perawat sudah terampil dalam
memberikan pelayanan/tindakan di UGD ?
3. Apakah alat medis cukup dan berfungsi dengan
baik ?
4. Apakah alat-alat medis terjaga kebersihan dan
kesterilannya?
5. Apakah petugas membuang sampah medis sesuai
pada tempatnya ?
6. Apakah petugas menggunakan handscoon/APD
setiap melakukan tindakan medis kepada pasien ?
7. Apakah UGD sudah berfungsi dengan baik ?
5. Administrasi, 1. Apakah masing-masing pemegang program
pencatatan dan
menyampaikan laporan tepat waktu?
pelaporan
2. Apakah disediakan box file khusus untuk masing-
masing program?
6. Inventaris Barang 1. Apakah ada petugas khusus bendahara barang?
2. Apakah ada buku penerimaan barang?
3. Apakah ada kartu inventaris di tiap ruangan?
4. Apakah barang yang sudah didistribusikan
terpelihara dengan baik?
5. Apakah tersedia gudang /tempat penyimpanan
barang ?

8. Keuangan 1. Apakah ada petugas khusus bendahara penerimaan?

2. Apakah ada petugas khusus bendahara
pengeluaran?
3. Apakah ada buku kas umum?
4. Apakah ada petugas bendahara JKN?
5. Apakah ada petugas bendahara BOK?
6. Apakah masing-masing bendahara mempunyai
buku visum?
9. Laboratorium 1. Apakah pemeriksaan di laboratorium dilakukan
oleh petugas analis kesehatan ?
2. Apakah sarana dan prasarana laboratorium
mencukupi dan berfungsi baik?
3. Apakah alat pemeriksaan dilaboratorium telah
dilakukan kalibrasi ?
 4. Apakah reagen selalu tersedia?
5. Apakah ada fasilitas AC di ruang laboratorium?
10. Farmasi 1. Apakah tersedia ruang khusus gudang obat?
2. Apakah ada fasilitas AC di ruang gudang obat?
3. Apakah tersedia palet di ruang obat?
4. Apakah petugas obat dilaksanakan oleh apoteker /
asisten apoteker ?
11. Imunisasi 1. Apakah vaksin disimpan dalam kulkas khusus
vaksin ?
2. Apakah suhu kulkas vaksin dipantau dan dicatat
dalam kartu suhu setiap hari?
3. Apakah suhu kulkas vaksin berada dalam suhu 2-8
derajat celcius ?
4. Apakah petugas imunisasi selalu menggunakan
handscoon saat memberikan pelayanan imunisasi?
5. Apakah program imunisasi khususnya imunisasi
booster campak dan DPT sudah tersosialisasi
dengan baik ?
12. Diare - ISPA 1. Apakah setiap anak yang menderita diare
mendapatkan oralit ?
2. Apakah setiap anak yang menderita diare diberikan
Zink?
3. Apakah pemeriksaan anak dengan batuk dihitung
frekuensi nafasnya dengan menggunakan timer?
4. Apakah petugas ISPA - Diare telah mendapatkan
pelatihan?
13. Surveilance 1. Apakah ada petugas khusus surveillance?
2. Jika ada kasus DBD apakah petugas surveillance
melakukan kunjungan rumah?
3. Apakah setiap kasus DBD yang sudah diberikan
perawatan di RS ada data S0 nya?
4. Apakah petugas telah melakukan penyuluhan
tentang PSN kepada masyarakat sehingga
permintaan foging menurun?
14. KIA - KB 1. Apakah petugas KIA - KB adalah bidan terlatih?
2. Apakah setiap tindakan di unit KIA-KB
menggunakan APD?
15. TB Paru / Kusta / HIV 1. Apakah petugas TB Paru telah mendapatkan
 pelatihan program TB Paru/ Kusta ?
2. Apakah setiap tersangka TB Paru dilakukan
pemeriksaan BTA ?
3. Apakah ada hari khusus untuk pemeriksaan pasien
TB Paru?
4. Apakah ada ruang khusus untuk pemeriksaan TB
Paru?
5. Apakah ruang pemeriksaan TB Paru terdapat
ventilasi yang cukup?
6. Apakah ada ruang tunggu khusus pasien TB Paru ?
7. Apakah ruang tunggu pasien TB Paru kusta
mencukupi ( kursi) ?
8. Apakah bersih dan rapih ?
16. GIZI 1. Apakah ada petugas gizi ?
2. Apakah ada ruang khusus untuk pemeriksaan
pasien dengan masalah gizi?
3. Apakah ada peningkatan kasus BGM pada anak ?
4. Apakah ada peningkatan kasus obesitas ?
5. Apakah ada peningkatan kasus stanting pada anak?
17. Promkes 1. Apakah alat dan media penyuluhan mencukupi?
2. Apakah ada kegiatan luar gedung yang dilakukan
petugas promkes?
3. Apakah petugas promkes melaksanakan usaha
promotif dengan baik?
18. Lansia 1. Apakah ada poli khusus lansia? Tidak
2. Apakah pasien lansia mendapatkan pelayanan
Ya
kurang dari 10 menit ?
3. Apakah letak poli lansia sudah sesuai SOP?
Tidak

19. UKS / UKGS 1. Apakah penjaringan anak sekolah dilakukan rutin

setiap tahun?
2. Apakah dilakukan pemeriksaan kesehatan kepada
anak sekolah secara berkala?
3. Apakah alat / media penyuluhan untuk anak
sekolah sesuai kebutuhan?
4. Apakah dilakukan penyuluhan dan pemeriksaan
gigi secara teratur?
5. Apakah ada UKGS kit ?
20. Kesling 1. Apakah petugas kesling melakukan penyuluhan
tentang kebersihan lingkungan?
2. apakah petugas kesling melakukan penyuluhan
tentang PSN?
21. Perkesmas 1. Apakah petugas perkesmas melakukan kunjungan
rumah jika ditemukan kasus penyakit yang
membutuhkan perawatan,dan pemeliharaan
kesehatan?
2. apakah petugas perkesmas membuat asuhan
keperawatan saat melakukan kunjungan rumah?