DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS RENGASDENGKLOK

Jln. Tugu Proklamasi (0267) 482537 KodePos 41352
puskesmas_rengasdengklok@yahoo.com

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL MANAJEMEN MUTU DAN KINERJA

PUSKESMAS RENGASDENGKLOK

No Sasaran Pertanyaan Ya Tidak

1 Rekam Medik 1. Apakah tenaga rekam medik sudah
mencukupi dengan banyaknya pasien
yang berobat?
2. Apakah petugas sudah mengetahui &
menjalankan tugas sesuai dengan SOP
Pendaftaran?
3. Apakah petugas sudah memberi salam,
senyum, sapa kepada pasien?
4. Apakah petugas sudah meminta data
pribadi pasien?
5. Apakah petugas sudah meminta dan
mengecek data pribadi pasien dengan
data yang ada di KTP/SIM/BPJS/KIS
yang di miliki pasien?
6. Apakah petugas sudah menanyakan
jenis pelayanan yang dituju dan sudah
memilah/ mementukan jenis pelayanan
serta mencatat poli yang dituju pasien di
rekam medik dan resep?
7. Apakah petugas sudah mencatat pada
buku register rawat jalan?
8. Apakah rekam medik pasien sudah
perorangan atau masih satu folder
dengan keluarga?
9. Apakah ada ruang khusus penyimpanan
kartu rekam medik?
10.Apakah penyediaan kartu rekam medik
sudah kurang dari 10 menit?
11.Apakah pendaftaran pasien baru dan
pasien lama sudah terpisah?
12.Apakah ada pemisahan antara pasien
sesuai dengan poli yang dituju di
masing-masing loket pendaftaran?
13.Apakah sudah ada pencantuman papan
retribusi bagi pasien yang tidak
memiliki jaminan kesehatan?
14.Apakah sudah tercantum papan jenis-
jenis pelayanan kesehatan di puskesmas
Rengasdengklok?

2 Poli Umum dan 1. Apakah pemeriksaan di BP umum dan

Anak di BP anak di lakukan oleh dokter atau
 perawat yang terlatih?
2. Apakah tenaga dokter sesuai dengan
jumlah pasien?
3. Apakah tenaga perawat sesuai dengan
jumlah pasien?
4. Apakah ada pelimpahan wewenang dari
dokter ke perawat?
5. Apakah dokter sudah memiliki SIP
puskesmas Rengasdengklok?
6. Apakah perawat sudah memiliki SIK
perawat puskesmas Rengasdengklok?
7. Apakah dokter sering mengikuti
pelatihan dan seminar untuk menunjang
kompetensinya?
8. Apakah perawat mengikuti pelatihan
ataupun seminar untuk menunjang
kompetensinya?
9.
3 Poli Gigi
4 Poli Lansia
5 Klinik Graha
Semesta
6 Imunisasi
7 Rontgen
8 Apotek
9 P2M
10 Laboratorium
11 UGD
12 PONED
13 UKS
14 KIA / KB
15 GIZI
16 PROMKES
17 PERKESMAS
18 KESLING
19 Administrasi
Pencatatan dan
Pelaporan
20 Bendahara Barang
21 Keuangan