PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LANDAK

PUSKESMAS MERANTI
Jln. Raya Meranti,Kecamatan Meranti,Kode Pos 78364

CHECK LIST AUDIT POSKESDES/POLINDES

(SUMBER : PETUNJUK TEKNIS PENGEMBANGAN DAN PENYELENGGARAAN POSKESDES TAHUN 2012)

KRITERIA PERTANYAAN FAKTA TEMUAN REKOMENDASI

1. KEGIATAN A. Apakah dilakukan pelayanan kesehatan Ibu
Hamil, bersalin, Nifas serta bukti
dokumentasi :
- Pemeriksaaan kehamilan?
- Pemberian Imunisasi TT?
- Pemberian tablet tambah darah (Fe)?
- Penyuluhan atau konseling tentang gizi
dan kehamilan serta KB setelah
persalinan?
- Penyelenggaraan kelas ibu hamil?
- Penanganan Ibu hamil kurang energi
protein (KEK)?
- Kunjungan Ibu nifas?
- Rujukan ke puskesmas untuk kasus yang
tidak dapat ditangani?
B. Apakah dilakukan pelayanan kesehatan Ibu
Menyusui:
- Penyuluhan tentang cara menyusui dan
perawatan bayi yang benar?
- Penyuluhan tentang gizi bagi ibu
menyusui dan KB setelah persalinan.?
- Penyuluhan tentang penanganan
permasalahan kesehatan bayi dan anak
balita?
C. Pelayanan Kesehatan untuk anak:
- Pemeriksaan kesehatan anak?
- Pemantauan tumbuh kembang bayi dan
anak balita?
 - Pemberian lima imunisasi dasar lengkap?
- Penyuluhan gizi pada anak?
- Penanganan permasalahan kesehatan
pada anak?
D. Penemuan dan penanganan penderita
penyakit:
Apakah dilakukan:
- Penanggulangan penyakit, terutama
penyakit menular dan penyakit yang
berpotensi menimbulkan KLB, penyakit
tidak menular serta faktor-faktor
risikonya (termasuk kurang gizi)?
- Kesiapsiagaan dan penanggulangan
bencana dan kegawatdaruratan kesehatan
melalui metode simulasi?
- Apakah terdapat SOP penanganan
penyakit-penyakit di Poskesdes?
E. Lain-lain:
- Apakah terdapat SOP tindakan medis? SOP
cuci tangan?
- Apakah terdapat SOP penerimaan pasien
baru?
- Apakah terdapat SOP penanganan limbah
medis non medis?
- Apakah terdapat SOP penanganan kasus
gawat darurat?
- Apakah terdapat dokumen:
i. Informed consent
ii. Rujukan
iii. Lain-lain
- Apakah terdapat Panduan Buku Kerja Bidan
Di Desa ?
2. WAKTU - Apakah terdapat daftar waktu pelayanan
PENYELENGGA poskesdes?
RAAN
- Apakah waktu pelayanan dilakukan setiap
hari?
3. TEMPAT Lokasi dan Ruang Poskesdes
PENYELENGGA
RAAN
- Apakah lokasi mudah terjangkau oleh
masyarakat?
- Apakah lokasi terjamin keamanannya?
 - Apakah terdapat denah tata ruang?
- Apakah terdapat ruang/tempat:
a. Tempat pendaftaran
b. Tempat tunggu
c. Ruang pemeriksaan
d. Ruang tindakan
e. Ruang rawat inap
f. Ruang petugas
g. Tempat konsultasi (gizi, sanitasi, dll)
h. Tempat obat
i. Ruang Laktasi
j. Kamar mandi dan toilet
4. PERALATAN Peralatan Poskesdes:
DAN LOGISTIK
POSKESDES
- Apakah terdapat daftar peralatan medis
sesuai dengan jenis pelayananan?
- Apakah terdapat daftar peralatan non-medis
seperti sarana pencatatatn, alat komunikasi,
megaphone, media Komunikasi Informasi
Edukasi (KIE) dll?
- Apakah ada surat pernyataan tidak
mengalihfungsikan peralatan Poskesdes
Kit yang ditandatangani oleh Kepala
Dinas Kesehatan dan diketahui oleh
Bupati/Walikota.?
- Dari mana sumber pemenuhan perlatan
poskesdes? bukti dokumentasi pengadaan
peralatan?
a. Pemanfaatan alat yang telah ada di
Polindes.
b. Swadaya masyarakat di bawah
pengawasan dan pembinaan
Puskesmas.
c. Bantuan Donatur/dunia usaha/swasta
di bawah koordinasi Dinas Kesehatan
setempat.
d. Pengadaan alat Poskesdes dengan
fasilitasi Pemerintah (Pusat atau
Daerah).
Obat-obatan:
 - Dari mana sumber obat-obatan Poskesdes?
- Apakah ada SOP pengadaan, penyimpanan,
pengembalian obat?
- Apakah terdapat SOP/daftar dosis pemakaian
obat?
5. TUGAS DAN Tenaga Poskesdes:
TANGGUNGJAWA 1. Bidan
B PELAKSANA
- Apakah terdapat daftar tugas dan
tanggungjawab tenaga bidan di
Poskesdes?
- Apakah dilakukan pencatatan dan
pelaporan terkait pelayanan kesehatan
dasar yang diberikan kepada
Puskesmas?
2. Kader Kesehatan:
- Apakah terdapat daftar tugas kader
kesehatan di poskesdes?
- Apakah dilakukan sosialiasi/pelatihan
kader kesehatan? Bukti kegiatan?
- Apakah kader melakukan pencatatan dan
pelaporan kegiatan
Tenaga Puskesmas
Apakah telah dilakukan:
- Apakah Puskesmas menunjuk petugas
yang bertanggung jawab untuk
melakukan pembinaan pencatatan dan
pelaporan terkait dengan pelayanan
kesehatan dasar di Poskesdes?
- Bimbingan dan pembinaan kader
kesehatan dan tenaga kesehatan dalam
penyelenggaraan Poskesdes?
- Menyelenggarakan pelatihan atau
penyegaran atau orientasi bagi kader
kesehatan dan tenaga kesehatan
Poskesdes?
- Melakukan analisis hasil kegiatan
Poskesdes, menyusun rencana kerja dan
melaksanakan upaya perbaikan sesuai
dengan kebutuhan Poskesdes bekerja
 sama dengan Forum Desa?
- Menerima konsultasi/rujukan dalam
menangani berbagai kasus kesehatan
yang tidak dapat ditanggulangi oleh
pelaksana Poskesdes?
- Mendukung pemenuhan/pengadaan alat
dan obat-obatan yang dibutuhkan
Poskesdes (jika diperlukan)?
- Melakukan konsultasi kepada Dinas
Kesehatan setempat mengenai
permasalahan yang dihadapi di
Poskesdes baik dari segi tenaga,
peralatan dan sarana lain serta dana?

6. SUMBER - Dari mana sumber pembiayaan kegiatan

PEMBIAYANAN
Poskesdes?
- Siapa yang bertanggungjawab dalam
pembiayan kegiatan di Poskesdes?
- Apakah terdapat alokasi pembiayaan
kegiatan di Poskesdes?
- Apakah terdapat bukti dokumentasi
penerimaan dana oleh Poskesdes?
- Bagaimana penetapan tarif pelayanan di
Poskesdes?
7. PENCATATAN Pencatatan (Panduan Buku Kerja Bidan Desa)
DAN Apakah terdapat:
PELAPORAN
- Buku catatan sasaran Poskesdes, yang
mencatat jumlah seluruh warga dan
masyarakat sekitarnya.
- Buku catatan rekapitulasi kegiatan
pelayanan Poskesdes.
- Buku catatan kegiatan pertemuan yang
diselenggarakan oleh Poskesdes
- Buku catatan kegiatan usaha, apabila
Poskesdes menyelenggarakan kegiatan
usaha.
- Buku pengelolaan keuangan.
- Dan lain-lain sesuai kegiatan yang
dilaksanakan dan kebutuhan Poskesdes
 yang bersangkutan.
Pelaporan
- Apakah dilakukan pelaporan kegiatan yang
menyangkut pelayanan kesehatan ke
Puskesmas pada saat lokakarya mini
bulanan?
- Berapa kali pelaporan dilakukan?
- apakah dilakukan pelaporan kegiatan
yang berkaitan dengan
pertanggungjawaban administrasi dan
keuangan, Poskedes melaporkan kepada
Pengurus Poskesdes dan Kepala Desa.?

TANGGAL

AUDITOR AUDITE