CHECKLIST SUPERVISI AKREDITASI

BAB AKP

TANGGAL
RUANGAN
NAMA PETUGAS

NO SUPERVISI STANDAR
Apa yang harus dilakukan
1 pertama kali ketika Skrining
menerima pasien?

ESI (Emergency Severity Index) ditulis di sudut kanan atas

status IGD oleh perawat penerima pasien pertama :ESI 1
Apa sistem skrining di IGD
jika butuh tindakan penyelamatan nyawa, ESI 2 jika pasien
RS Yos? Apa
dengan resiko tinggi, perubahan kesadaran (kebingungan,
kepanjangannya? jelaskan
lethargi, disorientasi), Nyeri hebat, jika vital sign (nadi,
2 caranya! Di mana
napas, saturasi) sangat berbahaya sesuai umur , ESI 5 jika
didokumentasikan? Mana
tidak butuh sumber daya, ESI 4 jika butuh 1 sumber daya,
lebih didahulukan ESI 1 atau
ESI 3 jika butuh > 1 sumber daya, jika vital sign (nadi,
2?
napas, saturasi) berbahaya sesuai umur . ESI 1 lebih
didahulukan dari ESI 2

Bagaimana skrining di IGD?

diawali dengan sistem ESI, dan lanjut pemeriksaan fisik
Utk pasien dari luar dimana
maupun penunjang, jika perlu utk dilaporkan ke DPJP dan
3 hasil skrining
memastikan apakah pasien bisa rawat jalan. rawat inap
didokumentasikan? Apa saja
ataupun harus dirujuk
data yang diminta?

luar dengan melihat hasil pemeriksaan fisik, penunjang

yang difotokan / videokan asesuai dengan kebutuhan dan
Utk pasien dari luar dimana
kemampuan RS Yos utk bisa menerima/ menolak rujukan
hasil skrining
4 melalui aplikasi SISRUTE maupun telpon RS/ Hp/
didokumentasikan? Apa saja
Whatsapp. Hasil skrining didokumentasikan di buku
data yang diminta?
laporan jaga Dokter jaga/ Perawat dan ditimbangterimakan
kepada shift berikutnya apakah diterima atau ditolak

Apa syarat utama pasien

Persetujuan pasien dan keluarga, kondisi harus pasien
5 sebelum dilakukan
sudah stabil utk transfer baik dalam maupun keluar
transfer??

Di mana bukti melihat upaya

6 menstabilkan kondisi pasien Cp Perawat
sebelum transfer ??

Untuk pasien yang tidak

mampu dirawat oleh RS
7 karena keterbatasan SDM, Rencanakan Rujuk pasien.
Ruangan ataupun alat, apa
yang dilakukan?

1. Pengambilan keputusan utk merujuk dari dokter DPJP --

Apa saja persiapan rujuk
8 dokter jaga dengan mempertimbangkan kondisi resiko
pasien?
maupun keselamatan pasien

2. Edukasi pasien dan keluarga utk direncanakan rujuk,

berupa diagnosis penyakit, alasan merujuk, resiko jika tidak
dirujuk,
 3. Lakukan sisrute / pengiriman data-data via aplikasi
SISRUTE/ Whatsapp ke RS tujuan yg memiliki fasilitas yg
dibutuhkan pasien, sambil memastikan kondisi pasien
stabil selama proses rujukan

4. Jika RS Tujuan sudah siap untuk menerima rujukan,

maka dilakukan rujuk pasien dengan membawa data
pasien lengkap, surat rujukan , formulir serah terima dan
kit rujukan, pastikan kondisi pasien stabil utk dirujuk

5. Selama proses rujukan, mencatat / monitoring kondisi

pasien di formulir pemantauandan serah terima pasien
yang dirujuk

6. Setelah sampai di RS tujuan dilakukan serah terima

pasien dengan petugas di RS Tujuan

Adanya nama dan tandatangan petugas pendamping

Apa bukti dilakukan serah
9 pasien (dari RS Yos)dan petugas penerima pasien (RS
terima di RS tujuan
tujuan)

Bagaimana jika pasien yang Pasien tetap dirawat di RS Yos dengan edukasi pasien yang
10 harus drujuk, tapi tidak ada lengkap dan diinformasikan kepada keluarga,.
RS yg bisa menerima? terdokumentasi di rekam medis

Apa bukti pelaksanaan ada tercentang di SP masuk pasien, apakah preventif,

11
skrining masuk rawat inap? kuratif, rehabiltiatif, ruang khusus, ruang intensif

Secara umum, butuh monitoring seperti gangguan irama

jantung,shock/ hipertensi, penurunan kesadaran, gangguan
Apa kriteria masuk ruang
12 airway/ hasil AGD, gangguan metabolik berat seperti
intensif?
gangguan elektrolit berat, KAD, Perdarahan, kejang, dan
lainnya. Panduan sudah diprint di dekat telpon

Form apa yg harus diisi oleh

Informasi dan edukasi pasien yang akan dirawat di HCU/
13 dokter jaga jika pasien akan
ICU
dirawat di ruang intensif?

Bukti penerapan kriteria Diagnosis di sp rawat sesuai dengan kriteria masuk ruang
14 masuk dan keluar ruang intensif di panduan dan ada pengisian lembar informasi
intensif edukasi pasien yg akan dirawat di ICU ? HCU

Berapa lama dikatakan

15 adanya penundaan Lebih dari 30 menit
pelayanan?

Bagaimana jika adanya

penundaan pelayanan dari Edukasi pasien tentang alasan, perkiraan lama menunggu,
16 pihak RS, seperti kamar alternatif selama menunggu dan harus tertulis di form
sedang dibersihkan, informasi edukasi
penundaan jadwal operasi ?

Pendaftaran pasien di IGD

17 data sosial
menggunakan form?
 Pengurusan pasien ranap
18 SP Rawat
menggunakan apa?

Hasil observasi kondisi

19 pasien dan vitalsign tercatat Catatan harian
di mana?

Timbang terima perawat

20 dari IGD ke ranap tercatat di Catatan harian
mana?

JIka diperkirakan ada yg kosong dalam 4 jam lagi, maka

pasien akan dianjurkan rawat di ruang transit
Bagaimana jika tidak ada
21 tempat tidur ranap tersedia
utk pasien?
Jika tidak ada bed yg bakal kosong dalam 4 jam, maka
pasien dianjurkan rujuk ke RS lain

Bagaimana jika pasien Dicari penterjemah utk bahasa tersebut dan ada daftar
22
menggunakan bahasa asing? nama penterjemah/ instansi

Bagaiamana menghadapi
Harus ada didampingi keluarga yg bisa ambil keputusan
23 hambatan pelayanan pada
dan punya identitias serta no HP yg bisa dihubungi
pasien lansia?

Tetap diinfokan ke pasien jika pendengaran baik, dan

Bagaiamana menghadapi
24 pemeriksaan, rencana tindakan atau data apapun diminta
pasien tuna netra?
kepada keluarga/ pendamping pasien

Bagaimana menghadapi Pasien dibantu oleh petugas keamanan untuk masuk ke

25
pasien tuna daksa? IGD/ pendaftaran

Bagaimana menghadapi Bicara jelas, pengucapan benar, gunakan gerak tangan/

26 pasien tuna rungu dan tuna gerak bibir, pena dan kertas, bicarakan dengan wali/
wicara? keluarga pasien

Apa saja informasi dan

edukasi yag diberikan pada rencana asuhan, hasil yang diharapkan dan perkiraan
27
pasien yg akan dirawat biaya perawatan
inap?

Di mana dicatat pengkajian

pasien yang membahayakan
diri sendiri maupun Pengkajian awal baik dokter maupun perawat, dengan
28
lingkungan sekitarnya? tindak lanjut pasien dirawat di Ruang Isolasi
Contoh rapid antigen covid
(+), TB RO, ODGJ

29 Apa indikator mutu IGD? angka kepuasan pasien, Respon Time, Skrining ESI

Di form mana melihat

30 keterlibatan pasien dan Form Informasi dan edukasi
keluarga ??

JIka dari hasil skrinig di form A sesuai dengan kriteria yang

Kapan harus memanggil disebut berupa skor lebih dari ≧5, atau ada potensi
31 komplain tinggi, resiko masalah finansial, dan rencana
MPP utk pasien ranap?
pemulangan penting/ beresiko/ butuh kontinuitas
pelaynana
 Di mana melihat
32 CPPT
perkembangan pasien?
Di mana semua PPA harus
menulis tentang
perkembangan pasien
33 setelah visite CPPT
pasien??

Di status pasien, di form

34 mana melihat daftar DPJP Form Daftar DPJP
utk pasien yg sama?

Jika skala nyeri pasien lebih

35 Form assessment skala nyeri lanjutan
dari 4, maka harus ada ?

Berapa rangkap kopian

4-- pasien, tenaga kesehatan yg bertanggung jawab
36 ringkasan pulangpasien
memberi asuhan lanjutan, penjamin, status RM
harus disiapkan ?

pulang atas permintaan sendiri, pulang dari DPJP, cuti (izin

37 Apa saja cara pemulangan pa
keluar beberapa jam )

Edukasi lengkap mengenai resiko yang mungkin terjadi di

Jika pasien pulang atas
form Informasi dan Edukasi. Surat pernyataan pulang atas
38 permintaan sendiri atau cuti,
permintaan sendiri berisi alasan dan pernyataan segala
maka apa yang diperlukan??
resiko yg terjadi ditanggung keluarga.

Bolehkah pasien pulang Tidak boleh, harus tetap mengikuti prosedur pemulangan
39
langsung saja dari RS RS.

Di mana diisi skrining

40 perencanaan pemulangan si pengkajian medis awal, oleh DPJP
pasien? diisi oleh siapa?

izin dpjp, kondisi membaik dan tidak ada komplikasi, tidak

rencana operasi, ada keluarga yg bisa mendampingi terus.
Apa kriteria pasien boleh
41 Nanti diberikan form pemberian izin meninggalkan Rumah
cuti?
sakit. Setelah pasien kembali ke RS, wajib memperlihatkan
Form ini ke Akri, baru lanjut perawatan

Jika dari DPJP memenuhi

ada ya utk skrining
perencanaan pemulangan Form perencanaan pemulangan pasien (P#), diisi oleh tim
42
pasien, maka apa yang harus multidisipln, baik dpjp, perawat, dietisian, apoteker,
disiapkan? harus diisi oleh
siapa saja?

Pasien rawat jalan yang

asuhan atau diagnosis
Lembar PRMJ (Profil Ringkas Medis Rawat Jalan). Status
43 kompleks harus dicatat di
poli
mana?? di mana disimpan?