PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKASADA I
Jln. JelantikGingsir No. 51 Singaraja – Bali Telp.(0362) 23135
Kode Pos 81161. E.mail : puskesmas.1.sukasada.@gmail.com

DAFTAR DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL

DAFTAR TILIK UNIT PELAYANAN: TANGGAL:

AUDIT INTERNAL RUANG/POLI GIGI

HASIL AUDIT

NO DAFTAR PERTANYAAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Apakah di ruang Poli Gigi

terpampang SOP dan mudah di baca
oleh petugas?

2. Apakah semua petugas

melaksanakan kepatuhan
keselamatan pasien cuci tangan?

3. Apakah petugas menuliskan kaji awal

lengkap pada kartu RM pasien :

- Keluhan pasien.
- Hasil pemeriksaan vital sign
- Riwayat Pemakaian obat
sebelumnya
- Riwayat penyakit terdahulu
4. Apakah dokter/Petugasmenuliskan
dengan lengkap pada kartu
pasien/RM:

- Keluhan pasien.
- Hasil pemeriksaan.
- Diagnosa.
- Terapi
- KIE
- Nama & tanda tangan
petugas pada saat KIE?
5. Apakah petugas menuliskan resep
obat dengan benar dan lengkap
untuk pasien UGD :

- Nama pasien
- Umur
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Tanda tangan petugas?
6. Apakah petugas memakai APD
pada saat melakukan
Pemeriksaan/Tindakan?
7. Apakah petugas menuliskan setiap
pasien yang datang pada register
rawat jalan dengan lengkap.
- Tanggal
- Nama pasien.
- Nama KK/Suami:
- Umur
- No BPJS
- Jenis Kelamin.
- Agama
- Alamat
- Nmr BPJS
- Diagnosa
- SOAP
- Dokter pemeriksa

8. Apakah di ruang poli Gigi

terpampang :

- Daftar inventaris barang?

9. Apakah Petugas melakukan
pemeriksaan/Tindakan pasien sesuai
dengan SOP?

10. Apakah Peralatan yang tersedia di

ruang Poli Gigi sesuai dengan
standar?
11. Apakah Petugas melakukan rujukan
internal terkait : ke Laboratorium,
KIA,KB, sesuai dengan kebutuhan
Pasien?

12. Apakah Petugas melakukan inform

concern sebelum melakukan
 tindakan yang memerlukan inform
concern?

13 Apakah Petugas menjelaskan

kondisi pasien?

14 Apakah Petugas merujuk pasien ke

Rumah Sakit jika penyakit pasien
tidak dapat di tangani di
Puskesmas?

16 Apakah Pencatatan hasil

pemeriksaan di Rekam Medis
menggunakan SOAP
 AUDITEE AUDITOR

1. 1.

2.

3.