PELAYANAN KESEHATAN GIGI

DAN MULUT
No. : SOP/PKF/PB/102
Dokumen
DAFTAR No. Revisi : 1
Tanggal : 05 Januari 2018
TILIK Terbit
Halaman : 1/2
PUSKESMAS Drs. Haeria, SKM., M.KM.
NIP. 196412131988031006
BEBER

DAFTAR TILIK PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 1. Apakah petugas pelayanan gigi menulis identitas dari
karcis dan kartu rekam medik dibuku register yang
diantarkan oleh petugas pendaftaran ?
2. Apakah petugas memanggil pasien yang akan dilayani
sesuai dengan nomor urut karcis ?
3. Apakah petugas memverifikasi identitas pasien ?
4. Apakah petugas melakukan anamnesa tentang riwayat
penyakit dan memeriksa vital sign menggunakan
tensimeter pasien dan mencatatnya direkam medik
pasien ?
5. Apakah petugas mencuci tangan sesuai standar WHO
sebelum tindakan?
6. Apakah Petugas menyiapkan alat dan bahan dalam
bak steril ?
7. Apakah petugas memakai alat pelindung diri berupa
masker dan sarung tangan?
8. Apakah pasien dipersilahkan duduk dikursi gigi
selanjutnya dilakukan pemeriksaan ?
2 9. PEMERIKSAAN KLINIS
Extra oral
1. Kesimetrisan wajah
2. Pipi
3. Bibir
4. Kelenjar limphe

Intraoral
1. Gigi-geligi (anatomi, warna dan kelainan)
2. Lidah (anatomi, warna, ukuran dan kelainan)
3. Jaringan lunak (mukosa pipi, palatum dan dasar gigi)
 Pelayanan No. Dokumen : No. Revisi : 1 Halaman :
Puskesmas
Kesehatan Gigi dan SOP/PKF/PB/102 2/2
Beber Mulut

PENCATATAN
1. Apakah Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan
klinis direkam medis dan register ?
2. Apakah Petugas mencatat diagnosa penyakit di rekam medis
dan register ?
3. Apakah Petugas mencatat rencana perawatan di rekam
medis ?
4. Apakah Petugas melakukan Informed Concent dengan
pasien ?

TINDAKAN
1. Apakah Petugas melakukan tindakan medis (penambalan,
pencabutan dan pembersihan karang gigi) dll ?
2. Apakah Petugas memberikan resep untuk pasien yang
memerlukan obat?
3. Apakah Petugas memberikan rujukan untuk pasien yang
membutuhkan rujukan ke fasillitas kesehatan lanjutan ?

10. Apakah Petugas meletakkan alat yang digunakan ke baskom

rendaman cairan klorin untuk sterilisasi ?
11. Apakah Petugas membuang sampah medis pada tempatnya ?
12. Apakah Petugas melepas sarung tangan dan cuci tangan
setelah tindakan selesai ?

Jumlah
Compliance rate