DAFTAR No. Revisi : 1 TILIK Tanggal Terbit : 05 Januari 2022 Halaman : 1/1
PUSKESMAS Drs. Haeria, SKM., M.KM.
NIP. 19641213 198803 1 006 BEBER
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK
1 Apakah Petugas melakukan identifikasi pasien?
2 Apakah Petugas melakukan cuci tangan sesuai standar WHO?
3 Apakah Petugas menyiapkan alat dan bahan dalam bak steril ?
Apakah Petugas menggunakan Alat Pelindung Diri (masker dan
4 sarung tangan) ? Apakah Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan 5 terhadap pasien meliputi vitalitas gigi, perkusi, palpasi? Apakah Petugas memberikan resep berupa antibitiotik, analgetik, 6 dan anti inflamasi sesuai kebutuhan? Apakah Petugas melakukan pembersihan karang gigi bila ditemukan. Apabila ditemukan kehilangan tulang pendukung di 7 sekitarnya, sehingga menyebabkan kegoyangan pada gigi (periodontitis kronis), maka dilakukan tindakan pencabutan? Apakah Petugas menganjurkan pasien untuk menjaga
8 kebersihan mulut dengan menyikat gigi pagi dan malam, serta
berkumur dengan obat kumur bila diperlukan? Apakah Petugas meletakkan alat yang digunakan ke baskom 9 rendaman cairan klorin untuk sterilisasi ?
10 Apakah Petugas membuang sampah medis pada tempatnya ?
Apakah Petugas melepas sarung tangan dan cuci tangan setelah
11 tindakan selesai ? Apakah Petugas mencatat tindakan dalam rekam medis dan 12 memberikan resep resep apabila diperlukan sesuai kebutuhan ? Jumlah Compliance rate