PENGISIAN REKAM MEDIS

No. :
Dokumen
No.
: 0
SOP Revisi
Tanggal
:
Terbit
Halaman : 1/3
PUSKESMAS dr. Hendro Harjito
RAWALO NIP.197009142002121002

1. Pengertian Rekam Medis adalah dokumen medis/catatan medis yang

berisikan tentang pasien mulai dari identitas,Riwayat penyakit,
pemeriksaan diagnose sampai dengan semua catatan tentang
pengobatan/Tindakan yang dilakukan atas pasien pada saat
berobat rawat jalan/rawat inap.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan Langkah-langkah untuk pengisian
rekam medis
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.............. tentang pelayanan klinis
Puskesmas Rawalo
4. Referensi Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi, Keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia tahun 2015
5. Prosedur / 1. Persiapan alat dan bahan:
Langkah- a. Masker
langkah b. Gaun pelindung
c. Face shield
d. Sarung tangan
e. Dental unit lengkap,
f. Alat diagnostik standar,
g. Kapas
h. Alat perawatan endo-restorasi lengkap
i. Gelas kumur (air bersih, dan gelas)
j. Bahan perawatan endo-restorasi lengkap
2. Petugas yang melaksanakan:
a. Dokter gigi
b. Perawat gigi
3. Langkah - langkah
a. Petugas mencuci tangan
b. Petugas memakai APD
 c. Petugas menyiapkan alat – alat dan bahan dalam bak
instrumen
d. Petugas memberi tahu maksud tindakan kepada pasien
e. Petugas mengatur posisi pasien
f. Petugas melakukan tindakan menghilangkan penyebab
nyeri dan melakukan restorasi (Untuk kasus pulpitis
reversibel)
g. Petugas melakukan tindakan pulpektomi (Untuk kasus
pulpitis ireversibel)
h. Petugas melakukan rujukan eksternal yaitu ke dokter
gigi spesialis jika tidak ditemukan kelainan pada gigi,
i. Petugas melakukan KIE (Komunikasi, Informasi dan
Edukasi),
j. Petugas melakuakn DHE (Dental Health Education)
yaitu menggosok gigi 2 kali sehari (setelah sarapan dan
sebelum tidur), mengunyah menggunakan dua sisi
rahang secara bergantian, kontrol ke pelayanan
kesehatan gigi setiap enam bulan sekali
6. Bagan Alir

7. Hal-hal Riwayat penyakit lain pasien

yang perlu
diperhatikan

8. Unit Terkait 1. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut

2. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medik
3. Ruang Pemeriksaan Umum
4. Ruang Laboratorium
5. Ruang Farmasi
9. Dokumen 1. Rekam Medis
Terkait 2. Catatan Tindakan

10. Rekaman
Tanggal mulai
historis No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan
Perubahan