PENGISIAN REKAM MEDIS

PASIEN GIGI
No. Dokumen SOP/UKP-GIGI/002
No. Revisi 00
SOP
Tgl. Berlaku 1 Pebruari 2017
Halaman 1/2
Puskesmas III dr. NS Trisnawati, M.Kes
Denpasar Selatan Nip. 196408271990102001

Rekam Medis adalah Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
1. Pengertian pasien, pemeriksaan , pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
Menyimpan informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
2. Tujuan
pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien.
SK Kepala Puskesmas No : 440 /23/ Pusk. III DS/2017 Tentang Tata Kelola Layanan
3. Kebijakan
Klinis.
1. Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis
4. Referensi
2. Buku Diagnosa dan Terapi ( LSKI) 2006
Alat :
1. Balpoint
5. Alat dan bahan
Bahan :
1. Buku RM
1. Petugas mengambil Rekam medis dan melakukan identifikasi ( dengan
menanyakan nama , alamat dan umur ) dan mengisi cap odontogram .
2. Petugas melakukan kajian awal klinis dengan melakukan anamnesa dengan
menanyakan riwayat penyakit , lamanya sakit dll dan mencatat dalam RM.
3. Petugas melakukan pemeriksaan ekstra oral ( bagian luar gigi dan mulut )
meliputi: bibir, mata, hidung, telinga, wajah, kepala, leher.
4. Petugas melakukan pemeriksaan Intra oral meliputi :
Gigi : melakukan tes thermis, tes sonde, perkusi, druk , goyang.
Gusi : lidah, palatum, dasar mulut, pipi mukosa, uvula, tonsil, dan jaringan didalam
mulut lainnya. Hasil pemeriksaan dicatat dalam rekam medis.
6. Langkah kerja 5. Petugas mengisi di tabel odontogram hasil pemeriksaan / keadaan gigi geligi.
6. Petugas akan melakukan pemeriksaan penunjang bila diperlukan seperti
pemeriksaan gula darah, tekanan darah ( bila diperlukan ).
7. Petugas akan mengkonsulkan ke unit yang lain bila diperlukan dan mencatat unit
rujukan yang dituju ke dalam rekam medis.
8. Petugas menetapkan diagnosa dan mencatat dalam rekam medis.
9. Petugas membuat rencana perawatan dan mencatat dalam rekam medis.
10. Petugas melakukan perawatan berdasarkan hasil kajian awal ,pemeriksaan,
pemeriksaan penunjang dan hasil konsultasi.
11. Petugas mencatat hasil perawatan / pengobatan kedalam rekam medis.
12. Petugas mencatat kesinambungan perawatan (KIE, Kontrol yang diperlukan).
 Mengambil rekam medis dan
mengidentifikasi dan
menambahkan cap odontogram Kajian awal dan Pemeriksaan
anamnesa extra oral

Pemeriksaan
intra oral

Melakukan pemeriksaan Mengisi

penunjang odontogram

Penetapan
diagnose & Tidak Ya
7. Bagan alir mencatat dalam Konsultasi ke
rekam medis unit lain

Membuat
rencana
perawatan Rujuk

Melakukan
perawatan

Mencatat hasil
perawatan/pengobatan
dalam rekam medis

1. Sterilisasi alat
8. Hal hal yang perlu 2. Exterpasi jaringan nekrotik bila ada cavitas
diperhatikan 3. Cap odontogram
4. Paraf Dokter
9. Unit terkait -
1. Buku RM
10. Dokumen terkait
2. Register kesehatan gigi dan mulut
11. Rekaman historis
No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubahan

2/2
2/2