Anda di halaman 1dari 4

DAFTAR HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT ANAK TK / SD/MI

UPTD PUSKESMAS III DINAS KESEHATAN KEC. DENPASAR SELATAN


NAMA SEKOLAH :
TANGGAL KEGIATAN :
NAMA PEMERIKSA :
JUMLAH SISWA :

JENIS GIGI TETAP GIGI SULUNG LAIN-LAIN


NO NAMA KELAS KELAMIN RUJUK KET
L P D M F d e f persistensi lain-lain
Mengetahui Kepala Sekolah Denpasar ,
SD/MI/TK Pelaksana Program UKGS

( ………………………………………………….}
DAFTAR HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT ANAK TK / SD/MI
UPTD PUSKESMAS III DINAS KESEHATAN KEC. DENPASAR SELATAN
NAMA SEKOLAH :
TANGGAL KEGIATAN :
NAMA PEMERIKSA :
JUMLAH SISWA :

JENIS GIGI TETAP GIGI SULUNG LAIN-LAIN


NO NAMA KELAS KELAMIN RUJUK KET
L P D M F d e f persistensi lain-lain
Mengetahui Kepala Sekolah Denpasar ,
SD/MI Pelaksana Program UKGS

( ………………………………………………….}

Anda mungkin juga menyukai