( ………………………………………………….}
DAFTAR HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT ANAK TK / SD/MI
UPTD PUSKESMAS III DINAS KESEHATAN KEC. DENPASAR SELATAN
NAMA SEKOLAH :
TANGGAL KEGIATAN :
NAMA PEMERIKSA :
JUMLAH SISWA :
( ………………………………………………….}