ODONTOGRAM

No. Dokumen SOP/UKP-GIGI/003

No. Revisi 00
SOP
Tgl. Berlaku 1 Pebruari 2017
Halaman 1/4
Puskesmas III dr. NS Trisnawati, M.Kes
Denpasar Selatan Nip. 196408271990102001

Suatu gambaran peta mengenai keadaan gigi di dalam mulut yang merupakan bagian
1. Pengertian
yang tak terpisahkan dari rekam medis kedokteran gigi.
Umum : Untuk mengetahui keadaan gigi geligi seseorang.
Khusus :
1. Memberi gambaran umum keadaan gigi geligi dan mulut pasien.
2. Merupakan dokumen legal yang dapat melindungi dokter gigi dan pasien.
3. Sebagai resume keadaan gigi dan mulut pasien baik untuk kepentingan pasien
2. Tujuan
maupun rujukan.
4. Sebagai dasar perencanaan perawatan / kebutuhan alat / bahan kedokteran gigi
melalui perhitungan DMF-T.
5. Sebagai bahan penelitian.
6. Sebagai sarana identitas.
SK Kepala Puskesmas No : 440 /23/ Pusk.III DS/2017 Tentang Tata Kelola Layanan
3. Kebijakan
Klinis.
1. Permenkes RI No 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis
4. Referensi 2. Panduan Rekam Medik Kedokteran Gigi Sub Direktorat Pelayanan Kesehatan Gigi
dan Mulut Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Kemetrian Kesehatan RI 2014
Alat :
1. Balpoint (Hijau, Merah, Biru)
5. Alat dan bahan Bahan :
1. Buku RM
2. Stempel Odontogram
6. Langkah kerja 1. Petugas memanggil pasien masuk ke poli gigi setelah ada buku rekam medis yang
teridentifikasi.
2. Petugas melakukan anamnesa tentang kronologis keluhan penyakit dan riwayat
penyakit sistemik yang mungkin diderita oleh pasien.
3. Petugas melakukan pemeriksaan ekstra oral untuk melihat keadaan wajah dan
sekitarnya dan meraba kelenjar limphe.
4. Petugas melakukan pemeriksaan intra oral.
5. Petugas mengisi odontogram dengan mencatat seluruh keadaan gigi dan mulut
pasien.
6. Petugas merencanakan perawatan dengan skala prioritas.
7. Petugas akan mengisi hasil perawatan pada odontogram.
8. Petugas memberi paraf dan tanggal pada gambar odontogram bila dianggap
 perawatan sudah selesai.
9. Petugas akan membuat odontogram baru bila yang lama dianggap sudah penuh
dengan tetap melampirkan 2 odontogram yang lama.

2/4
 Rekam medis yang sudah
teridentifikasi
Anamnesa dan
pemeriksaan

Petugas melakukan
pemeriksaan ekstra oral
Petugas melakukan untuk melihat keadaan
pemeriksaan intra wajah dan sekitarnya dan
oral meraba kelenjar limphe

Petugas mengisi
odontogram

Petugas
merencanakan
perawatan

Petugas akan mengisi Petugas memberi

hasil perawatan pada paraf dan tanggal
odontogram pada odontogram

Petugas akan membuat odontogram

baru bila yang lama dianggap sudah
penuh dengan tetap melampirkan 2
odontogram yang lama

Pada odontogram diisi hasil pemeriksaan dan ditulis sesuai simbol –simbol
odontogram.
Seperti berikut : 3/4
 1. Kode ICD 10 + kode Odontogram
8. Hal hal yang perlu
2. Keluhan /diagnosa
diperhatikan
3. Paraf dokter gigi
9. Unit terkait -
10. Dokumen terkait SOP
11. Rekaman historis
No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubahan

2/4