PEDOMAN PELAYANAN RAWAT JALAN

POLI GIGI
UPT PUSKESMAS TULAKAN
TAHUN 2016

Pedoman Pelayanan Poli Gigi 1

DAFTAR ISI

BAB 1 PENDAHULUAN
A.
B.
C.
D.
E.

Latar Belakang
Tujuan
Ruang Lingkup Pelayanan
Batasan Operasional
Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Pelayanan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V KESELAMATAN PASIEN
BAB VI KESELAMATAN KERJA
BAB VII PENGENDALIAN MUTU
BAB VII PENUTUP

BAB I
PENDAHULUAN
Pedoman Pelayanan Poli Gigi 2

A. Latar Belakang
Terwujudnya kondisi kesehatan masyarakat yang baik adalah tugas dan tanggung
jawab dari negara sebagai bentuk amanah konstitusi yaitu Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia tahung 1945. Dalam pelaksanaannya negara berkewajiban
menjaga mutu pelayanan kesehatan terhadap masyarakat. Mutu pelayanan kesehatan
sangat ditentukan oleh fasilitas kesehatan yang berkualitas, negara sangat
membutuhkan peran organisasi profesi tenaga kesehatan yang memiliki peran
menjaga kompetensi anggotanya.
B. Tujuan Pedoman
Tersedianya pedoman sebagai acuan dalam penyelenggaraan pelayanan medik dasar
profesional dan bermutu di sarana kesehatan.
Tujuan khusus:
a. Terlaksananya penilaian terhadap kinerja pelayanan medik dasar gigi dan mulut di
Puskesmas.
b. Terlaksananya perbaikan berkelanjutan program kesehatan gigi dan mulut di
Puskesmas.
c. Meningkatkan kepuasan dan harapan pelangga terhadap peleyanan kesehatan gigi
dan mulut di Puskesmas.
C. Ruang Lingkup Pelayanan
Ruang lingkup pedoman ini adalah input, proses, output pelayanan kesehatan dasar,
keselamatan kerja petugas dan keselamatan pasien.
D. Batasan Operasional
1. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang menyelanggarakan upaya kesehatan masyarakat dan
upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan
upaya promotif dan preventif untuk mencapai derajat kesehatan yang setinggitingginya di wilayah kerjanya.
2. Upaya Kesehatan Perseorangan yang selanjutnya disingkat UKP adalah suatu
kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk
peningkatan, pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan
akibat penyakit dan memulihkan kesehatan perseorangan.
3. Upaya Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat UKM adalah setiap
kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan
menanggulangi timbulnya masalah kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok
dan masyarakat.

Pedoman Pelayanan Poli Gigi 3

4. Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang
kesehatan serta memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan
di bidang kesehatan untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk
melakukan upaya keseshatan.
5. Tindakan kedokteran gigi adalah suatu tindakan medis berupa preventif,
diagnostik, terapeutik dan rehabilitatif yang dilakukan dokter gigi terhadap pasien.
6. Dokter Gigi adalah lulusan pendidikan kedokteran gigi di dalam ataupun luar
negeri yang diakui oleh pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan peraturan
perundang-uandangan.
7. Mutu pelayanan kesehatan adalah derajat kesempurnaan yang memenuhi
kebutuhan masyarakat yang dilaksanakan sesuai standar pelayanan kesehatan
dengan sumber daya yang tersedia, wajar, efisien dan efektif serta memberikan
keamanan dan memuaskan sesuai norma dan etika, hukum, sosial budaya dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat.
E. Landasan Hukum
1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/Menkes/PER/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2025/Menkes/PER/X/2011 tentang Praktik
dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
Pada Jaminan Kesehatan Nasional.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK/02.02/Menkes/62/2015 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi.
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Tenaga kesehatan yang melaksanakan pelayanan medik di poli gigi merupakan tenaga
kesehatan yang memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Ijin Praktik (SIP) /
(SIPG) yang terdiri dari:
1. Dokter Gigi
STR No.
SIP No.
2. Perawat Gigi
STR No.
SIPG No.
B. Distribusi Ketenagaan

Pedoman Pelayanan Poli Gigi 4

Dokter gigi dan perawat gigi melakukan kegiatan pelayanan kesehatan gigi sesuai uraian
tugas berikut:
Uraian tugas Dokter Gigi:
Uraian tugas Perawat Gigi:
C. Jadwal Kegiatan Pelayanan

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Hari
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu

Jam pelayanan
07.30 s/d 12.00
07.30 s/d 12.00
07.30 s/d 12.00
07.30 s/d 12.00
07.30 s/d 10.30
07.30 s/d 10.30

Nama Dokter Gigi

drg Zoraya Arwidhyan
drg Zoraya Arwidhyan
drg Zoraya Arwidhyan
drg Zoraya Arwidhyan
drg Zoraya Arwidhyan
drg Zoraya Arwidhyan

Nama Perawat Gigi

Sri Sulami Amd.Kesgi
Sri Sulami Amd.Kesgi
Sri Sulami Amd.Kesgi
Sri Sulami Amd.Kesgi
Sri Sulami Amd.Kesgi
Sri Sulami Amd.Kesgi

BAB III
STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANG

DENAH
UPT PUSKESMAS TULAKAN
LANTAI I

DAPUR
R.Jaga

RUMAH DINAS DOKTER

RAWAT INAP
Toilet

UGD

POLI UMUM

TOILET

Ranap
Gudang
Musola

POLI

KIA/KB
RAWAT
INAP
Pedoman Pelayanan Poli Gigi
5
UNIT
TANGGA
IMUNISASI & GIZI

UNIT OBAT
RUANG
TUNGGU
P.CARE/SP2TP
UNIT

& UNIT P2

PENDAFTARAN

REKAM MEDIK

TANGGA

UNIT

POLI GIGI

LABORATORIUM

B. SARANA PRASARANA
No

Jenis Peralatan

.
Set Sterilisasi
1.
Sterilisator ozone
2.
Korentang (penjepit alat steril)
3.
Silinder korentang steril
Bahan Habis Pakai
1.
Masker
2.
Handscoen lateks disposable
3.
Larutan klorin 0,5 %
4.
Alkohol 70 %
5.
Povidon iodine 5%
6.
Handrub
7.
Disposeble syringe 3 cc
8.
Kasa gulung
9.
Kapas
10. Cromic catgut
11. Mixing pad
12. Sabun cuci tangan
Perlengkapan
1.
Apron/celemek
2.
Duk pembungkus alat
3.
Ember plastik untuk merendam alat
4.
Lemari alat
5.
Sikat pembersih alat
6.
Tempat sampah infeksius
7.
Tempat sampah non onfeksius
8.
Sefety box untuk limbah tajam dan spuit injeksi

Jumlah Peralatan

1
1
1
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
1
3
1
1
1
1
1
1
Pedoman Pelayanan Poli Gigi 6

9.
Tempat sampah khusus untuk ampul bekas pakai
10. Kotak obat emergency
11. Wastafel
12. Cermin
13. Tempat sabun cuci alat
14. Wadah plastik untuk meniriskan alat
15. Tromol untuk wadah kapas/kasa steril
16. Dappen glass
17. Tempat kapas logam dengan pegas
18. Tempat kapas bersih
19. Tensimeter
20. Stethoscope
Meubelair
1.
Meja kerja
2.
Kursi kerja
3.
Lemari dokumen
4.
Box file
Pencatatan dan Pelaporan
1.
Register kunjungan rawat jalan poli gigi
Formulir
1.
Formulir informed consent
2.
Formulir resep
3.
Formulir pembayaran
4.
Formulir rujukan ASKES
5.
Formulir rujukan umum
6.
Formulir rujukan internal
7.
Formulir penolakan tindakan medis
8.
Formulir klaim prothesa BPJS
9.
Formulir surat keterangan dokter
Set Dental Unit
1.
Dental chair
2.
Cuspidor unit
3.
Meja instrumen
4.
Foot controler
5.
Kompresor
Set Alat Diagnostik
1.
Kaca mulut ukuran 3 atau 4
2.
Pinset Kedokteran Gigi
3.
Ekscavator double ended
4.
Sonde lurus
5.
Sonde bengkok
Instrumen Kedokteran Gigi
1.
Bein lurus
2.
Crayer lurus
3.
Set tang cabut dewasa
4.
Rasparatorium
5.
Needle holder
6.
Scalpel holder

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1 bendel
1 bendel
1 bendel
1 bendel
1 bendel
1 bendel
1 bendel
1 bendel
1 bendel
1 bendel
2 unit
2 unit
2 unit
2 unit
2 unit

2 buah
1 buah
2 set
1 buah
1 buah
1 buah
Pedoman Pelayanan Poli Gigi 7

7.
Gunting operasi gusi
8.
Set tang cabut anak- anak
9.
Plastis filling instrument
10. Spatula cement
11. Agate spatula
12. Cement stoper
13. Glass plate
14. Burnisher
15. Handpiece hisgspeed
16. Handpiece lowspeed
17. Ultrasonic scaller
18. Finger protector
19. Periodontal probe
20. Polishing kit
21. Bur fisure flat end
22. Bur fisure round end
23. Round bur kecil
24. Tapered bur
25. Inverted bur
26. Bur block
27. Long shank bur
28. Neirbeken bengkok
29. Brush
30. Calsium hidroksida aplikator
31. Seluloid strip
32. Sendok cetak
33. Spatula alginat
34. Bowl
35. Articulating paper
Set alat UKGS/UKGM
1.
Flipchart
2.
Leaflet
3.
Set alat dasar dan neirbeken bengkok
4.
Phantom
5.
Sikat gigi
6.
Dental floss
7.
Formulir pemeriksaan & rujukan
8.
Headlamp
9.
ATK
10. Carier/tas

No
1.
2.
3.
4.

Nama Bahan Kedokteran Gigi

Eugenol
Tricresol formalin
Cresophen
Formocresol

1 buah
2 set
4 buah
1 buah
2
1
1
1 buah
2
1 set
1 set
3 piece
3 piece
3 piece
3 piece
1 buah
1 buah
1 buah
1 pack
3 pasang
1 buah
1 buah
1 bendel
1 buah
100 lembar
3 set
2 buah
1 buah
1 pack
Sesuai kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah

Jumlah
1 botol
1 botol
1 botol
1 botol
Pedoman Pelayanan Poli Gigi 8

5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.

Devitalizing pasta non arsen

Calsium hidroksida
Temporary filling
Zinc oxide
Dentin conditioner
FUJI IX ART
Zinc Phospate Cement
Etsa
Bonding agent
Komposit
Microbrush
Pehacaine
Alveogyl
Chlore Etil
Benzocaine gel
Metronidazole gel
H2O2 3 %
Aquadest steril
Eprinefrin
Alginate Aroma Normal Set
Gips Stone
Aloclair Gel Plus
GOM (borax gliserine)
CPP ACP
OCO tincture
Scandonest
Sodium bicarbonate
Pulperyl

1 jar
1 pack
1 jar
1 pack
1 pack
1 pack
1 pack
1 botol
1 botol
1 pack
1 pack
1 box
1 jar
2 botol
1 jar
1 spuit
1 botol
1 botol
3 ampul
1 pack
1 kg
1 pack
1 botol
1 tube
1 botol
1 box
1 gram
1 botol

BAB IV
TATALAKSANA PELAYANAN
1. Penanggungjawab pelayanan poli gigi Puskesmas Tulakan adalah dokter gigi.
2. Dokter gigi dibantu seorang perawat gigi yang bertugas sebagai asisten.
3. Prinsip pelayanan:
a. Pelayanan sesuai dengan SOP
b. Memberikan pelayanan paripurna
c. Paradigma sehat
Pedoman Pelayanan Poli Gigi 9

d. Pelayanan berkesinambungan
e. Berorientasi kepada pasien dengan memperhatikan hak dan kewajiban pasien,
pasien dilibatkan secara aktif dalam pengambilan keputusan dalam perawatan
f. Pelayanan memperhatikan keselamatan kerja petugas dan keselamatan pasien
4. Jenis pelayanan medik dasar gigi di Puskesmas
Pelayanan Poli Gigi Puskesmas Tulakan dibagi dalam dua jenis pelayanan, yaitu
upaya kesehatan perseorangan (UKP) dan upaya kesehatan gigi masyarakat (UKGM).
- Upaya kesehatan perseorangan (UKP) pelayanan poli gigi, meliputi:
a. Konsultasi
b. Medikasi
c. Penanganan kegawatdaruratan orodental
d. Pencabutan gigi sulung
e. Pencabutan gigi permanen tanpa komplikasi
f. Restorasi GIC/komposit
g. Pembersihan karang gigi
h. Pembuatan gigi tiruan lepasan sebagian/lengkap
i. Perawatan luka post operasi
j. Operculectomy
k. Perawatan post ekstraksi
- Upaya kesehatan masyarakat (UKM) kesehatan gigi:
a. UKGS (Usaha Kesehatan Gigi Sekolah)
Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) adalah upaya kesehatan masyarakat yang
ditujukan untuk memelihara, meningkatkan kesehatan gigi dan mulut seluruh
peserta didik di sekolah binaan yang ditunjang dengan upaya kesehatan
perorangan berupa upaya kuratif bagi individu (peserta didik) yang memerlukan
perawatan kesehatan gigi dan mulut.
Upaya Kesehatan Masyarakat pada UKGS berupa kegiatan yang terencana,
terarah dan berkesinambungan.Kegiatan UKGS meliputi:
a. Intervensi perilaku yaitu:
-

Penggerakan guru, dokter kecil, orang tua murid melalui lokakarya/pelatihan.

Pendidikan kesehatan gigi oleh guru, sikat gigi bersama dengan menggunakan
pasta gigi beruor, penilaian kebersihan mulut oleh guru/dokter kecil.

Pembinaan oleh tenaga kesehatan.

b. Intervensi lingkungan, yaitu

- Fluoridasi air minum (bila diperlukan)
- Pembinaan kerjasama lintas program/lintas sektor melalui TP UKS.
b. UKGM (Usaha Kesehatan Gigi Sekolah)
Usaha kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM) merupakan kegiatan berbasis
pendekatan edukatif yang bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan gigi
dan mulut pada masyarakat melalui pemberdayaan masyarakat dengan cara
pembentukan kader kesehatan gigi yang melaksanakan upaya promotif dan
Pedoman Pelayanan Poli Gigi 10

preventif. Kegiatan UKGM dapat diintegrasikan dalam kegiatan Posyandu,

dengan sasaran ibu hamil, balita dan lansia.

5. Kode ICD X Penyakit Gigi dan Mulut

KODE ICD X PELAYANAN POLI GIGI

Pedoman Pelayanan Poli Gigi 11

Pedoman Pelayanan Poli Gigi 12

Pedoman Pelayanan Poli Gigi 13

Pedoman Pelayanan Poli Gigi 14

6. Alur Pelayanan Puskesmas

Pedoman Pelayanan Poli Gigi 15

Alur Pelayanan Poli Gigi

Pedoman Pelayanan Poli Gigi 16

Pendaftaran

Poli Umum

POPoolLI
GIPOpPol
PolioGI

Unit Obat

Laboratorium

Rujukan
berjenjang/kompetensi
Pulang

7. Pencatatan dan pelaporan

a. Kunjungan rawat jalan poli gigi dicatat secara sistematis pada buku register
kunjungan poli gigi.
b. Kunjungan rawat jalan gigi dilaporkan dalam bentuk LB1 dan LB 4 dikirim
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten setiap bulan.
c. Laporan SIPP kunjungan rawat jalan gigi dilaporkan secara online kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten setiap tiga bulan/triwulan.
8. Mekanisme rujukan
Rujukan merupakan upaya kesehatan berupa pelimpahan wewenang dan tanggung
jawab secara timbal balik, baik horisontal dan vertikal maupun struktural dan
fungsional terhadap kasus penyakit.
Pasien dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter/perawat/bidan
memerlukan pelayanan diagnostik atau terapi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Sekunder. Rujukan dapat dilakukan dengan ketentuan:
a. Rujukan dilakukan kepada fasilitas pelayanan kesehatan sekunder secara
berjenjang.
b. Rujukan dilakukan kepada dokter gigi spesialis sesuai kompetensi terhadap kasus
yang perlu ditangani.
4. Rekam Medik
Rekam medik kedokteran gigi adalah suatu dokumentasi yang sistematis
mengenai riwayat perawatan kesehatan gigi seorang pasien oleh saranan pelayanan
kesehatan. Dokumentasi ini dapat berupa catatan tertulis atau dalam bentuk
elektronik, namun harus berisi informasi yang lengkap dan akurat tentang identitas
pasien, diagnosa, perjalanan penyakit, kode penyakit ICD 10, proses pengobatan dan
tindakan medis serta dokumentasi hasil pemeriksaan. Untuk memenuhi Permenkes
Pedoman Pelayanan Poli Gigi 17

269 tahun 2008 tentang Rekam Medik, odontogram masuk dalam standar rekam
medik kedokteran gigi. Odontogran merupakan suatu gambar peta mengenai keadaan
gigi di dalam mulut yang merupakan bagian yang tak terpisahkan dari Rekam Medik
Kedokteran Gigi.
Rekam medik kedokteran gigi terbagi dalam 4 bagian utama :
1. Identitas pasien
2. Odontogram
3. Tabel perawatan
4. Lampiran pelengkap/penunjang : Foto x-ray, hasil laboratorium, inform consent
dsb.
Pengisian Odontogram dilakukan denngan ketentuan berikut:
1. Pemeriksaan terhadap seluruh keadaan gigi dan mulut pasien dilakukan dan
dicatat pada kunjungan pertama atau kesempatan pertama sehingga memberikan
gambaran keadaan secara keseluruhan.
2. Selama perawatan belum mencapai restorasi tetap, tidak perlu dilakukan
perbaikan odontogram.
3. Setelah perawatan mencapai restorasi tetap, dapat dilakukan koreksi pada gambar
odontogram yang ada, dan diberikan paraf dan tanggal perubahan.
4. Jika koreksi dinilai sudah terlalu banyak, dapat dibuat odontogram baru.
Odontogram lama tetap dilampirkan sebanyak 2 odontogram yang lama.
5. Jika kunjungan pasien terakhir kali sudah lebih dari satu tahun, dibuatkan
odontogram baru.

REKAM MEDIK KEDOKTERAN GIGI

Nama Dokter

Alamat Praktek

Telepon

No. File : .......................

DATA PASIEN
1. Nama

:
Pedoman Pelayanan Poli Gigi 18

2. Tempat/Tgl Lahir
3. No. Induk Kependudukan
4. Jenis Kelamin
5. Suku / Ras
6. Pekerjaan
7. Alamat Rumah
8. Telepon Rumah
9. Pekerjaan
10. Alamat Kantor
11. Telepon Seluler

:
:
: Laki - laki / Perempuan
:
:
:
:
:
:
:

DATA MEDIK YANG PERLU DIPERHATIKAN

1. Golongan Darah
2. Tekanan Darah
3. Penyakit Jantung
4. Diabetes
5. Haemopilia
6. Hepatitis
7. Gastring
8. Penyakit lainnya
9. Alergi terhadap obat-obatan
10. Alergi terhadap makanan

:
: ....... / ..... Hypertensi / Hypotensi / Normal
: Tidak Ada / Ada
: Tidak Ada / Ada
: Tidak Ada / Ada
: Tidak Ada / Ada
: Tidak Ada / Ada
: Tidak Ada / Ada
: Tidak Ada / Ada
: Tidak Ada / Ada

Tanggal Pencatatan Data

: ..........................

Tanda Tangan

: ..........................

Pedoman Pelayanan Poli Gigi 19

Pedoman Pelayanan Poli Gigi 20

Pedoman Pelayanan Poli Gigi 21

Pedoman Pelayanan Poli Gigi 22

Pedoman Pelayanan Poli Gigi 23

DAFTAR SINGKATAN DAN SIMBOL SIMBOL PADA ODONTOGRAM

I. KETENTUAN UMUM
1.Penulisan menggunakan FDI (Federation Dentaire Internationale) Numbering System.
2. Permukaan/Lokasi /posisi caries atau tambalan wajib di isi : MODVL
M = Mesial, O = Occusal, D = Distal, V = Vestibular, L = Lingual
3. Restorasi gigi, digunakan warna hitam-putih.
4. Restorasi yang mempunyai warna sama dengan gigi, digunakan tanda arsir, dan dijelaskan
pada tabel.
5. Restorasi logam atau amalgam, digunakan warna hitam penuh.
6. Inlay digambarkan sama dengan tambalan, namun dirinci pada tabel
Catatan: Jika akan digunakan warna, maka:
- untuk logam berwarna emas : warna merah
- untuk Amalgam/logam biasa : warna hitam
- untuk restorasi berwarna sama dengan gigi: warna hijau
- untuk Fissure sealant (restorasi pencegahan) = merah muda
II. KETENTUAN KHUSUS
1. Singkatan permukaan/Lokasi/posisi caries atau tambalan ditulis dengan huruf
kapital/besar, di depan singkatan yang lain.
Misal : O car (Occlusal caries); MO amf (Mesial Occlusal amalgam lling);
2. Singkatan kondisi lain (keadaan gigi, bahan restorasi, restorasi, dan protesa) ditulis
dengan huruf kecil;
3. Bila satu gigi memiliki dua atau lebih keterangan akan kondisi giginya, maka tiap
singkatan dari kondisi gigi tersebut di beri tanda (-). Misal : gigi 16 : O cof-rct; gigi
46: mis-pon-pob
4. Keterangan tambahan tentang kondisi gigi yang tidak terdapat pada daftar singkatan,
bisa ditambah tanda (). Misal : gigi 12: cfr insisal (crown fracture
insisal)

Pedoman Pelayanan Poli Gigi 24

DAFTAR SINGKATAN
PERMUKAAN GIGI
SINGKATAN
M
O
D
V
L

ARTI
Mesial
Oklusal
Distal
Vestibular/bukal/labial
Lingual/Palatal

KEADAAN GIGI
SINGKATAN
ARTI
KETERANGAN
sou
Gigi sehat, normal, tanpa kelainan
non
Gigi tidak ada/tidak diketahui
une
Un-erupted
Perlu dukungan Ro photo (usia
dewasa)
pre
imv
ano

Partial erupted
Impacted visible
Anomali

dia
att
abr
car

impaksi
Peg

nvt

rudimeter,

supernumerary
Ada jarak antar gigi
att

Diastema
Atrisi
Abrasi
Caries/karies

cfr

shape,

Harus diikuti permukaan giginya

Crown fracture

(MODVL) misal: O car, OM car

Bisa
ditambahkan
informasi

Gigi non vital

frakturnya. Misal: cfr insisal

Biasanya
diikuti
kondisi
karies/tumpatan, misal O car-nvt

rrx
mis

Sisa akar
Gigi hilang

SINGKATAN
amf
gif
cof
fis
inl

BAHAN RESTORASI
ARTI
Amalgam filling
Harus
GIC/Silika
Composite filling
Fissure sealent
Inlay

KETERANGAN
diikuti permukaan

gigi

(MODVL) misal O amf

Misal : O gif
Misal : MO cof
Misal : O fis

RESTORASI
Pedoman Pelayanan Poli Gigi 25

SINGKATAN
fmc
poc
mpc
gmc
rct

ARTI
KETERANGAN
Full metal crown
Mahkota logam
Porcelain crown
Mahkota porcelain
Metal porcelain crown
Gold metal crown
Root canal treatment/ Biasanya
diikuti
kondisi
Perawatan saluran akar

tumpatan/restorasi, misal: O amfrct; poc-rct

ipx
meb
pob
pon
abu

SINGKATAN
prd
fld
acr

Implan
Metal bridge
Porcelain bridge
Pontic

Jembatan logam
Jembatan porcelain
Bisa ditambah kondisi missing.

Abutment

Misal: mis-pon
Gigi penyangga

PROTESA
ARTI
Partial denture
Full denture
Acrilic

KETERANGAN
Gigi tiruan sebagian
Gigi tiruan lengkap
Misal: prd-acr (gigi tiruan sebagian
akrilik)

Tabel Perawatan
Tanggal

Gigi

Keluhan/Diagnos

Kode

Perawata

ICD X

Paraf

Ket.

Pedoman Pelayanan Poli Gigi 26

6. Tarif Pelayanan
TARIF PELAYANAN POLI GIGI
BERDASARKAN PERDA KABUPATEN PACITAN
Nomor 22 Tahun 2010
Tentang Retrubusi Pelayanan Kesehatan

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

Jenis Pelayanan
Konsultasi dokter gigi
Incisi abses gigi
Perawatan luka pasca operasi
Pembersihan karang gigi
Pencabutan gigi anak
Pencbutan gigi dewasa ringan/goyah
Pencabutan gigi dewasa sedang
Pencabutan gigi dewasa sulit
Pencabutan gigi dewasa tertanam
Tambal gigi sementara
Tambal gigi tetap
Tambal gigi tetap dengan sinar
Perawatan syaraf gigi/endodonsia
Perawatan luka di mulut
Lepas jahitan
Operculectomy
Alveolectomy
Perawatan post exo
Pembuatan prothesa gigi (cetak)

Tingkat

Tarif

Penggunaan Jasa
1 kali kunjungan
1 kali tindakan
1 kali tindakan
1 gigi
1 gigi
1 gigi
1 gigi
1 gigi
1 gigi
1 gigi
1 gigi
1 gigi
1 kali tindakan
1 kali tindakan
1 kali tindakan
1 kali tindakan
1 kali tindakan
1 kali tindakan
1 kali pembuatan

Retribusi
10.000
20.000
10.000
3.000
10.000
20.000
30.000
30.000
250.000
10.000
30.000
50.000
15.000
5.000
10.000
30.000
30.000
10.000
20.000

Pedoman Pelayanan Poli Gigi 27

7. Pemberian informasi
Berdasarkan Undang-undang Kesehatan No. 36 Tahun 2009 Pasal 8 yang berbunyi Setiap
orang berhak memperoleh informasi tentang data kesehatan dirinya termasuk tindakan dan
pengobatan yang akan telah maupun akan diterimanya dari tenaga kesehatan maka pasien
perlu dibuatkan dokumen pemberian informasi sebagai berikut:

FORMAT DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi informasi
Penerima informasi
No.
JENIS INFORMASI
ISI INFORMASI
1.
Diagnosis (WD & DD)
2.
Dasar Diagnosis
3.
Tindakan Kedokteran
4.
Indikasi Tindakan
5.
Tata Cara
6.
Tujuan
7.
Risiko
8.
Komplikasi
9.
Prognosis
10.
Alternatif & Risiko
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara

TANDAI

benar dan jujur dan memberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana
di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah
memahaminya.

8. Perlindungan Pasien
Pedoman Pelayanan Poli Gigi 28

Berdasarkan Undang-undang Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009

Pasal

56 yang

berbunyi:
1) Setiap orang berhak menerima atau menolak sebagian atau seluruh tindakan
pertolongan

yang

akan

diberikan

kepadanya

setelah

menerima

dan

memahamiinformasi mengenai tindakan tersebut secara lengkap.

2) Hak menerima atau menolak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak berlaku
pada:
a. Penderita penyakit yang penyakitnya dapat secara cepat menular ke dalam
masyarakat
b. Keadaan seseorang yang tidak sadarkan diri, atau
c. Gangguan mental berat.
3) Ketentuan mengenai hak menerima atau menolak sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) diatur dengan ketentuan perundang-undangan.

FORMAT PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi informasi
Pedoman Pelayanan Poli Gigi 29

Penerima informasi
No.
JENIS INFORMASI
ISI INFORMASI
TANDAI ( )
1.
Diagnosis (WD & DD)
2.
Dasar Diagnosis
3.
Tindakan Kedokteran
4.
Indikasi Tindakan
5.
Tata Cara
6.
Tujuan
7.
Risiko
8.
Komplikasi
9.
Prognosis
10.
Alternatif & Risiko
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas
ttd
secara benar dan jujur dan memberi kesempatan untuk
bertanya/berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
ttd
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan
telah memahaminya.
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali ataukeluarga terdekat.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan dibawah ini, saya:
Nama:.................................................................................................................
Umur
:.................................................................................................................
Jenis Kelamin :.................................................................................................................
Alamat
:.................................................................................................................
dengan
ini
menyatakan
persetujuan
untuk
dilakukan
tindakan...............................................................................................................................
terhadap saya/..........................saya*
bernama..................................,
umur.............tahun,
laki-laki/perempuan*,
alamat.......................................................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga
menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin
Tuhan Yang Maha Esa.
.............., tanggal.......................
Yang menyatakan

(...........................)

Saksi:

(....................) (........................)

Pedoman Pelayanan Poli Gigi 30

FORMAT PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi informasi
Penerima informasi
No.
JENIS INFORMASI
ISI INFORMASI
TANDAI ( )
1.
Diagnosis (WD & DD)
2.
Dasar Diagnosis
3.
Tindakan Kedokteran
4.
Indikasi Tindakan
5.
Tata Cara
6.
Tujuan
7.
Risiko
8.
Komplikasi
9.
Prognosis
10.
Alternatif & Risiko
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas
ttd
secara benar dan jujur dan memberi kesempatan untuk
bertanya/berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
ttd
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan
telah memahaminya.
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali ataukeluarga terdekat.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan dibawah ini, saya:
Nama:.................................................................................................................
Umur
:.................................................................................................................
Jenis Kelamin :.................................................................................................................
Alamat
:.................................................................................................................
dengan
ini
menyatakan
penolakan
untuk
dilakukan
tindakan...............................................................................................................................
terhadap saya/..........................saya*
bernama..................................,
umur.............tahun,
laki-laki/perempuan*,
alamat.......................................................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga
menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin
Tuhan Yang Maha Esa.
.............., tanggal.......................
Yang menyatakan

Saksi:

Pedoman Pelayanan Poli Gigi 31

(...........................)

(....................) (........................)

Pedoman Pelayanan Poli Gigi 32