PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARSO III
Jl.Kesehatan No.1, Kamp.Jaifuri, Telp. 0822-3916-556599468
Email : puskesmasperawatanarso3@gmail.com
Skanto - 99368

NO. AUDIT : LABORATURIUM TANGGAL :

AUDITOR :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1. Apakah di ruang Laboraturium terpampang SOP
dengan lengkap dan mudah di baca?
2. Apakah di ruangan Laboraturium terpampang
daftar inventaris barang?
3. Apakah petugas Laboraturium mencatat semua
pasien pada register Laboratorium dengan
lengkap :
 Tanggal pemeriksaan
 Nama pasien
 Umur
 Hasil pemeriksaan
4. Apakah petugas Laboraturium menulis hasil
pemeriksaan pada format yang telah dibakukan
dan rangkap 2?
5. Apakah petugas Laboraturium memakai APD pada
saat pemeriksaan?
6. Apakah petugas Laboraturium menjelaskan
tentang pemeriksaan yang akan di lakukan?
7. Apakah petugas Laboratorium memberikan inform
consent pada pasien sebelum di lakukan
pemeriksaan?

Mengetahui

Auditee Auditor

( )
( )
 PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARSO III
Jl.Kesehatan No.1, Kamp.Jaifuri, Telp. 0822-3916-556599468
Email : puskesmasperawatanarso3@gmail.com
Skanto - 99368

NO. AUDIT : ANAMNESA TANGGAL :

AUDITOR :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1. Apakah di ruang anamnesa terpampang SOP,
struktur organisasi anamnesa, daftar inventaris
barang dengan lengkap dan mudah di baca?
2. Apakah petugas memanggil pasien?
3. Apakah petugas mempersilahkan pasien duduk?
4. Apakah petugas mengidentifakasi pasien?
5. Apakah petugas melakukan anamnsa dan
pemeriksaan tanda vital dan asuhan keperawatan
terbatas?
6. Apakah dokter melakukan anamnesa mendalam,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang (bila
perlu) ?
7. Apakah dokter menegakkan diagnosa?
8. Apakah dokter memberikan edukasi tentang
penyakit pasien?
9. Apakah dokter merujuk pasien sesuai prosedur bila
ada kondisi yang buruk?
10. Apakah petugas melakukan dokumentasi pada
rekam medis?
11. Apakah petugas menuliskan dengan lengkap pada
kartu pasien :
 Keluhan pasien
 Hasil pemeriksaan
 Diagnosa
 Terapi
 Tanda tangan
12. Apakah petugas menuliskan setiap pasien yang
datang pada register rawat jalan dengan lengkap :
 Tanggal
 Nama pasien
 Nama KK
 Umur
 Jenis kelamin
13. Apakah petugas menuliskan resep dengan benar
dan lengkap :
 Nama pasien
 Umur
  Alamat
 Tanggal resep
 Aturan pakai
 Nama petugs dan tanda tangan
14. Apakah petugas menuliskan pasien rujukan pada
surat rujukan dengan lengkap?
15. Apakah semua petugas melaksanakan kepatuhan
keselamatan pasien cuci tangan?
16. Apakah di ruangan anamnesa ada di buat jadwal
pembagian tugas

Mengetahui

Auditee Auditor

( )
( )