PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEI BAUNG
Jl. Pertiwi Dwikora II Rt. 10 Rw. 03 Kelurahan Demang Lebar Daun
Kecamatan Ilir Barat I Palembang KodePos 30137
Tlp : 0711-374036 – email : pkm.seibaung@yahoo.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Unit : KIA /KB Tanggal :

Auditor : Unit lingkup : Dokumen
dan Pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap pada RM pasien :
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Diagnosa
- Therapy

- Tanda tangan
2. Apakah petugas menuliskan setiap
pasien yang datang pada buku
register rawat jalan dengan lengkap :
- Tanggal
- Nama pasien
- Nama KK
- Umur
- Jenis Kelamin
3. Apakah petugas menuliskan resep
dengan benar dan lengkap :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Nama Petugas dan tanda
tangan
4. Apakah petugas menulis dengan
 lengkap dan rapi:
- Kartu/Buku Ibu
- Kartu K1 dan K4, KB
5. Apakah petugas menulis di kohort ibu
hamil, dan KB dengan lengkap dan
benar.
6. Apakah kantong persalinan
tercatat dengan lengkap sesuai
jumlah sisa bumil yang ada saat
ini / bulan terakir
7. Apakah petugas menulis pasien
rujukan pada surat rujukan dan
register rujukan dengan lengkap.
8. Apakah di Unit KIAKB terdapat
SOP yang terdokumentasi dengan
rapi dan mudah dibaca
9. Apakah petugas di Unit KIA/KB
sudah bekerja sesuai SOP Klinis
10. Apakah di Unit KIA/KB terdapat
struktur organisasi yang
terpampang dengan rapi
11. Apakah di Unit KIA/KB terpampang
daftar inventaris barang
12. Apakah semua petugas di Unit
KIA/KB sudah memiliki STR
13. Apakah indikator mutu tercapai
dan bagaimana cara mengukur
indikator mutu
14. Apakah petugas menggunakan
APD pada saat melaksanakan
tindakan
15. Apakah petugas memberikan
persetujuan tindakan medis
sebelum melakukan tindakan .
16. Apakah petugas memberikan
penjelasan dan penyuluhan dari hasil
pemeriksaan yang telah dilakukan
17. Apakah alat - alat steril sudah tertata
dengan rapi dan di beri label

CR : %
 Auditee Auditor

( ) ( )