PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKASADA I
Jalan Jelantik Gingsir no 51 Singaraja Telp (0362) 23135
Email: puskesmas.1.sukasada.@gmail.com

TEMUAN AUDIT INTERNAL No. Dokumen :

Revisi :
PUSKESMAS SUKASADA I Tanggal :
Halaman :

No : Tanggal :
Bagian : Audit :
Audit : Waktu :
Kreteria Audit : Auditor :
Uraian Temuan : Ketidak sesuaian Saran Perbaikan

Beserta Bukti Temuan :

AUDITOR AUDIT Tanggal :

……………………………….
……………………………
Perbaikan sementara dilakukan :

Investigasi Penyebab Ketidaksesuaian :

Tindakan perbaikan yang ditetapkan untuk mencegah terulangnya ketidaksesuaian :

AUDIT Mengetahui Tanggal rencana

penyesuaian :

Atasan :
Verifikasi tindakan perbaikan/pencegahan yang diambil :
1. Diterima
2. Ditolak
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKASADA I
Jalan Jelantik Gingsir no 51 Singaraja Telp (0362) 23135
Email: puskesmas.1.sukasada.@gmail.com

Diisi oleh auditor

AUDITOR Tanggal : Mengetahui Tanggal :

……………………….. Penanggung Jawab

Manajemen Mutu
CATATAN :
Copy 3 : Penanggung jawab Manajemen Mutu
Setelah laporan Temuan Audit Internal di Verifikasi, distribusikan formulir kepada :
Asli : Penanggung Jawab Manajemen Mutu
Copy 1 : Auditor
Copy 2 : Audit