PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KWADUNGAN
Jl. Sooko Kwadungan Telp.(0351) 331048 - Ngawi 63283

Lampiran 1 : INSTRUMEN AUDIT

Nama Unit Yang Diaudit : UKM
Tim Audit Internal : SWASTI WIDYARINI
Waktu Pelaksanaan :
Instrumen Audit

DAFTAR REKOMENDASI
KRITERIA AUDIT OSERVASI TELUSUR DOKUMEN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT
PERTANYAAN AUDIT

standart Adakah data kinerja melihat adakah data

Akreditasi UKM( capaian ) kinerja UKM
Puskesmas SIAP
ER Bab 2
Standart 2.1.1.3

notulen hasil analisis Melihat dokumen

data kinerja UKM

Adakah Gaun kinerja Melihat dokumen

UKM
 Lampiran 2 : TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

PROSES : Program peningkatan mutu dan kinerja UNIT: Tim Mutu

KRITERIA AUDIT : Instrumen akreditasi SIAP 219 Bab 5
Bagian 1 : Detail Ketidaksesuaian
Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
1 Ada Dokumen Monitoring tetapi belum diisi 1 Dokumen monitoring belum lengkap telaah dokumen dan
lengkap wawancara

2 monitoring cuci tangan belum lengkap

Bagian 2 : Rencana Tindak Lanjut dari analisa akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian
Analisis Akar Permasalahan
- ( bagaimana dan mengapa hal ini bisa terjadi)
-

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian

-

waktu penyelesaian : 01 November 2021

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang

-

Unit Kerja : WBS Auditor: Auditee:

Dina Noor Agustina Marta R

Tanggal : 25 Oktober 2021
Bagian 3 : Verifikasi /penilaian Auditor tentang rencana Kegiatan

Ketua Tim Audit Kepala UPT Puskesmas Kwadungan

Suyanti Yahna drg.Rika Wandansari

 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KWADUNGAN
Jl. Sooko Kwadungan Telp.(0351) 331048 - Ngawi 63283

Lampiran 3 : FORM MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

STATUS TINDAK LANJUT PERTANGGAL : 01 November 2021

Waktu
Target waktu Penanggung Status
NO Uraian ketidaksesuaian/masalah Analisis ketidaksesuaian/masalah Rencana Tindak Lanjut pelaksanaan
penyelesaian jawab penyelesaian
tindak lanjut
1 Ada Dokumen Monitoring tetapi ( bagaimana dan mengapa hal ini bisa 0 01/11/2021 Marta R 01/11/2021 closed
belum diisi lengkap terjadi)

AUDITOR : AUDITE

Dina Noor Agustina Marta R