PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KWADUNGAN
Jl. Sooko Kwadungan Telp.(0351) 331048 - Ngawi 63283

Lampiran 1 : INSTRUMEN AUDIT

Nama Unit Yang Diaudit : UKM
Tim Audit Internal : Swasti widyarini
Waktu Pelaksanaan : februari 2022
Instrumen Audit

DAFTAR REKOMENDASI
KRITERIA AUDIT OSERVASI TELUSUR DOKUMEN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT
PERTANYAAN AUDIT

Standart Adakah SK identifikasi Melihat adakah SK Ada SK identifikasi tidak ada temuan Nihil
Akreditasi dan harapan identifikasi dan harapan dan harapan
Puskesmas SIAP masyarakat masyarakat masyarakat
ER Bab 2
Standart 2.1.1.1 Adakah SOP melihat adakah SOP Ada SOP identifikasi tidak ada temun Nihil
identifikasi dan identifikasi dan harapan dan harapan
harapan masyarakat masyarakat masyarakat

Adakah KAK Melihat adakah KAK Ada KAK identifikasi tidak ada temuan Nihil
identifikasi dan identifikasi dan harapan dan harapan
harapan masyarakat masyarakat masyarakat

Adakah laporan Melihat dokumen Ada dokumen laporan laporanbelum lengkap melengkapi laporan
identifikasi dan
harapan masyarakat
 Lampiran 2 : TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

PROSES : PROGRAM UKM UNIT: UKM

KRITERIA AUDIT : Instrumen akreditasi SIAP ER BAB 2
Bagian 1 : Detail Ketidaksesuaian
Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
1 Ada gaun identifiksi dan harapan masyarakat 1 Dokumen monitoring belum lengkap telaah dokumen dan
tetapi belum lengkap wawancara

Bagian 2 : Rencana Tindak Lanjut dari analisa akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian
Analisis Akar Permasalahan
- Belum melengkapi dokumen Gaun/Titanit identifikasi dan harapan masyarakat
-

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian

- Melengkapi Gaun/titanit

waktu penyelesaian : 20/03/2022

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang

- segera membuat Gaun/titanit identifikasi dan harapan masyarakat

Unit Kerja : UKM Auditor: Auditee:

swasti widyarini saptarini

Tanggal : 20 februari 2022
Bagian 3 : Verifikasi /penilaian Auditor tentang rencana Kegiatan

Ketua Tim Audit Kepala UPT Puskesmas Kwadungan

Suyanti Yahna drg.Rika Wandansari

 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KWADUNGAN
Jl. Sooko Kwadungan Telp.(0351) 331048 - Ngawi 63283

Lampiran 3 : FORM MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

STATUS TINDAK LANJUT PERTANGGAL : 20/03/2022

Waktu
Target waktu Penanggung Status
NO Uraian ketidaksesuaian/masalah Analisis ketidaksesuaian/masalah Rencana Tindak Lanjut pelaksanaan
penyelesaian jawab penyelesaian
tindak lanjut
1 Ada Dokumen Monitoring tetapi Belum melengkapi dokumen Melengkapi Gaun/titanit 20/03/2022 saptarini 20/04/2022 closed
belum diisi lengkap Gaun/Titanit identifikasi dan harapan
masyarakat

AUDITOR : AUDITE

swasti widyarini saptarini