PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTARATU
Jln. Kesehatan No.02 No.Telp.(0381)2500760

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKM

Program Yang Diaudit/ Audite :

Auditor
Waktu Pelaksanaan

SASARAN AUDIT (
No Unit Tujuan Kegiatan / Proses Tim Audit Internal
Yang diaudit ) Standar/Kriteria Audit yang Menjadi
Acuan
1 2
1 Pelayanan Menilai Proses Perencanaan ? Instrument akreditasi Perencanaan
Kesehatan Jiwa Perencanaan Pelayanan Program ( Bab II. 2.1.1 )
Pelayanan Kesehatan Jiwa
Kesehatan Jiwa
Standar Akreditasi , 2.1.1
( Perencanaan Pelayanan UKM )

2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan

1 2

2.2.2. Penanggung Jawab

UKM'Koordinator Pelayanan dan
Pelaksana Kegiatan UKM memastikan
Akses sasaran dan Masyarakat
terhadap Informasi kegiatan UKM dan
Akses untuk meyampaikan umpan
balik dan keluhan
1 2
3 BAB 6 (Pengawasan, Pengendalian
dan Penilaian Program)

1 2
 Auditee

.............................
 ATEN ENDE
ATAN
TARATU
elp.(0381)2500760

TERNAL UKM

:
:

Tanggal Dan Waktu

Instrument Audit KETERANGAN
Audit
Metode
3
Wawancara, Periksa Apakah Tersedia Buku
Dokumen Perencanaan , Pedoman Diagnosis
Periksa rekam kegiatan Penggolongan
lokmin Perencanaan Gangguan Jiwa
( PPDGJ III ) atau buku
pedoman Diagnosis
Penggolongan
Gangguan Jiwa

Apakah Kit Berisi 2 Alat

Fiksasi telah tersedia
Apakah Pencatatan dan
Pelaporan telah
dilakukan dengan Baik
( Buku Register, Format
Laporan Bulanan )

Apakah tersediaMedia
KIE
Apakah Petugas
( Dokter, Perawat telah
terlatih Jiwa

Apakah ada
Pemenuhan Kebutuhan
Masyarakat dalam
Rencana?
Apakah kebutuhan
masyarakat dilakukan?
Apakah sudah dilakukan
analisis kebutuhan
masyarakat?

Apakah hasil analisis

kebutuhan masyarakat
tercantum dalam RUK
Pelayanan Kesehatan
JIwa?
Apakah Tersedia RPK
Tahunan Pelayanan
Kesehatan Jiwa?
Apakah Tersedia RPK
bulanan Pelayanan
Kesehatan Jiwa ?
Apakah Tersedia KAK
Konseling dan Deteksi
Dini Kesehatan Jiwa
Dan Napza ?

Apakah Tersedia KAK

Kunjungan Rumah
ODGJ ?

Apakah ada
EvaluasiKegiatan
Pelayanan Kesehatan
Jiwa ?
Apakah terjadi
Perubahan Rencana
Pelayanan Kesehatan
Jiwa ?
Apakah tersedia SOP
Perubahan Jadwal
kegiatan ?

3
Apakah sudah ada
informasi yang diberikan
Kepada Masyarakat
tentang Pelayanan Jiwa
ini dan kegiatan-
kegiatan yang
dilakukannya?
Bagaimana bentuk
penyampaian informasi
kepada sasaran, LP dan
LS?
Apakah sudah dikenali
bagaimana akses
masyarakat terhadap
kegiatan Pelayanan
Kesehatan Jiwa ?
Bagaimana cara (alur
dan tahapan) dari
kegiatannya?
Bagaimana metode dan
teknologinya?
Apakah sudah
disepakati penjadwalan
kegiatan dengan
masyarakat, LP dan LS?

Apakah ada SOP yang

mengatur pembuatan
kesepakatan?
Apakah sudah ada
identifikasi masalah
pada saat akses dinilai?

Apakah sudah ada

penatalaksanaan
masalah?
Apakah sudah
dievaluasi keberhasilan
penatalaksanaan
masalah?
Apakah ada media yang
digunakan untuk
menjaring dan
merespon keluhan?
Bagaimana caranya?

Apakah sudah ada

keluhan yang sudah
disampaikan untuk
Pelayanan Kesehatan
Jiwa?
Apakah sudah ditangani
dan disosialisasikan
serta bagaimana TL
nya?

3
Bagaimana pembinaan
kepada pelaksana
program ini
dilaksanakan?
Apakah sudah ada
penjadwalan
pembinaan?
Apakah sudah ada
informasi kepada LP?
Apakah sudah
dikoordinasikan dengan
LS?
Apakah SK Komunikasi
dan Koordinasi sudah
ada?
SOP-SOP nya?
Apakah sudah
dibuktikan bagaimana
cara melakukan
komunikasi dan
koordinasi?
Apakah kegiatan-
kegiatan program sudah
dimonitoring?

Bagaimana cara
melakukan monitoring?
Siapa yang melakukan
monitoring?
Bagaimana
pengendalian yang
dilakukan bila ditemukan
permasalahan pada
monitoring?

3
Apakah SK dan SOP
monitoring sudah ada?
Sudah digunakan untuk
melaksanakan
kegiatan?
Apakah kegiatan-
kegiatan program sudah
dievaluasi dengan
periode tertentu?

Bagaimana cara
melakukan evaluasi?
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA RATU
Jln. Kesehatan No.02

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKM

Program Yang Diaudit/ Audite :

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

SASARAN AUDIT (
Tim Audit Standar/Kriteria Audit yang Tanggal Dan
No Unit Tujuan Kegiatan / Proses Metode Instrument Audit KET
Internal Menjadi Acuan Waktu Audit
Yang diaudit )

1 2 3
1 Pelayanan Menilai Proses Perencanaan Instrument akreditasi Wawancara, Periksa Dokumen Cheklist, Panduan
Kesehatan Orang Perencanaan Pelayanan Perencanaan Pelayanan ( Bab Perencanaan , Periksa rekam kegiatan Wawancara
Terduga Pelayanan Kesehatan Orang II. 2.1.1, 2.1.1, ) lokmin Perencanaan
Tubeculosis Kesehatan Orang Terduga
Terduga Tuberculosis
Tuberculosis
Instrument akreditasi Rencana Wawancara, Periksa Dokumen RPK, Cheklist, Panduan
Pelaksanaan Kegiatan ( Bab II. KAK , Periksa rekam kegiatan lokmin Wawancara
2.1.3 ) Evaluasi Kegiatan
Instrument akreditasi Wawancara, Periksa Dokumen Jadwal
Kemudahan Akses Sasaran dan Pelaksanaan Kegiatan Pel.Kes.Orang
masyarakat terhadap pelayanan Terduga TB, bukti penyampaian
UKM ( Bab II. 2.2. ) Informasi, rekam kegiatan lokmin
Evaluasi Penyampaian Informasi
Jadwal Pelakasnaan UKM
Instrument akreditasi Wawancara, Periksa dokumen Rincian
Penanggung Jawab UKM, Kegiatan UKM, pelaksanaan Kegiatan
koordinator Pelayanan dan dgn metode atau Teknologi yang sudah
Pelaksana Kegiatan UKM dikenal dan Umpan Balik
memastikan Akses sasaran dan
masyarakat terhadap Informasi
Pelaksanaan Pelayanan
Kesehatan Orang Terduga TB

Instrument Akreditasi ( Bab II, Wawancara, Periksa Dokumen

2.3) Penggerakkan dan Kebijakan / SK, panduan dan SOP
Pelaksanaan pelayanan UKM tentang Koordinasi dan Komunikasi,
dokumen pelaksanaan Komunikasi
Instrument Akreditasi ( Bab II, 2.4 Wawancara, Periksa dokumen
) Pembinaan Berjenjang pembinaan , sumber data untuk
Pelayanan UKM diidentifikasi dan analisis
permasalahan, tindak lanjut dan
Evaluasi

Instrument Akreditasi ( Bab II, Wawancara, Periksa dokumen SK Tim

2.5; 2.5.1 Penguatan Pelayanan Pembina Keluarga dg Uraian
dengan PIS PK ) Tugas,rencana dan Pelaksanaan
Kegiatan, Data IKS, Bukti penyampaian
Informasi, Rencana Intervensi lajut,
Rekam jejak koordinir Kegiatan oleh PJ
UKM, hasil

Instrument Akreditasi ( Bab II, analisis IKS Awal , rencana intervensi

2.5; 2.5.2 Penguatan Pelayanan ( Rekam Minlok, pelaksanaan Intervensi
dengan PIS PK ) lanjut, bukti koordinasi dari pj UKM
dengan PJ UKP, PJ Jaringan dan PJ
jejaring, catatan dan laporan
Instrument Akreditasi ( Bab II, Wawancara, Periksa dokumen SK
2.5; 2.5.3 Pelaksanaan Germas ) Sasaran Germas, rencana dan
pelaksanaan Pembinaan, bukti kegiatan
Pemberdayaan, data capaian hasil
monitoring kegiatan
Instrument Akreditasi ( Bab II,
2.6. Penyelenggaraan UKM
Esensial : Promkes, Kesling,
Kesga, Gizi, Pengendalian
Penyakit )
Instrument Akreditasi ( Bab II,
2.7; Penyelenggaraan UKM
Pengembangan ;
Instrument Akreditasi ( Bab II,
2.8. ; 2.8.1 Pengawasan ,
pengendalian dan Penilaian
Kinerja pelayanan UKM
Instrument Akreditasi ( Bab II,
2.8. ; 2.8.2 Pengawasan ,
pengendalian dan Penilaian
Kinerja pelayanan UKM
Wawancara, periksa dokumen data
capaian pelayanan ( bulanan, tiga
bulanan, tahunan ), RPK,Jadwal
pemantauan sesuai RPK, bukti
pelaksanaan Kegiatan, RTL,SOP,
Pencatatan dan Pelaporan
Wawancara, Periksa dokumen SK
jenis- jenis pelayanan UKM
Pengembangan, bukti proses
penyusunan pemilihan dan
penetapannya, data capaian pelayanan,
RPK dan jadwal pelaksanaan kegiatan
bulanan, bukti proses pelaksanaan
kegiatan, jadwal pemantauan,bukti
proses pemantauan, dan tindak lanjut
sesuai hasil pemantauan, pencatatan
dan pelaporan
Wawancara, Periksa dokumen KAK dan
jadwal Supervisi, bukti proses
penyampaian, data dan informasi yang
telah dikumpulkan, hasil analisis
mandiri oleh koordinator dan pelaksana
kegiatan, bukti proses pelaksanaan
Supervisi sesuai KAK, rapat umpan
balik hasil supervisi, catatan tindak
lanjut hasil supervisi
Wawancara, Dokumen supervisi
kesesuaian Pelaksanaan terhadap
kerangka acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan, data hasil pemantauan ,
rekam lokmin tribulan, RTL ,bukti
pelaksanaan tindak lanjut perbaikan,
penyesuaian rencana, bukti proses
perbaikan, jadwal baru,koordinasi
dengan koodinator , pelaksana,
sasaran, LP dan LS
 Instrument Akreditasi ( Bab II,
2.8. ; 2.8.3 Pengawasan ,
pengendalian dan Penilaian
Kinerja pelayanan UKM oleh
Kapus dan PJ UKM
Wawancara, Periksa dokumen indikator
kinerja Pelayanan UKM , data capaian
Pelayanan UKM bulanan,tribulan dan
tahunan, analisis capaian, RTL,bukti
proses penyusunan RTL, bukti
pelaporan kenerja yang dikirim ke
Dinkes, bukti umpan balik dari Dinkes,
RTL sesuai hasul Umpan Balik, bukti
tindak proses penyusunan RTL Umpan
balik dari Dinkes

Instrument Akreditasi ( Bab II, Dokumen jadwal bukti pembahasan

2.8. ; 2.8.4 Pengawasan ,
pengendalian dan Penilaian
Kinerja pelayanan UKM oleh
Kapus dan PJ UKM
kinerja, RTL, bukti prosses penyusunan
RTL, laporan dan bukti pengiriman
laporan kinerja, umpan balik dari Dinkes
atas laporan yang dikirim, bukti tindak
lanjut umpan balik

Menilai Capaian Cakupan Pelayanan Kesehatan Orang

Kinerja Pelayanan Program Terduga TBC
Kesehatan Orang Kesehatan
Terduga TBC Orang Terduga
TBC

Penderita Tuberculosis Yang

mendapat Pelayanan Sesuai
Standar

Auditee

..............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTARATU
Jln. Kesehatan No.02

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKM TBC

pelayanan Yang Diaudit/ Audite :

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

Standar/Kriteria Audit TANGGAL DAN

No UNIT TUJUAN AUDIT TIM AUDIT INSTRUMENT AUDIT KETERANGAN Fakta Temuan Audit Rekomendasi
yang Menjadi cuan METODE WAKTU
1 2 3 4 5 6
1 Pelayanan Agar Pelayanan 2.1.1 (Perencanaan Wawancara, Observasi/ Apakah Rencana April 2022
Kesehatan Orang Kesehatan Orang Pelayanan UKM) Pengamatan, Pelayanan sudah
Terduga Terduga Pemeriksaan Dokumen tersusun?
Tubeculosis Tuberculosis dapat
berjalan sesuai
standar
Apakah Perencanaan
pelayanan sudah
dilaksanakan dengan
baik?
Apakah usulan untuk
N+1 sudah disampaikan
kepada Kepala
Puskesmas?
Apakah Rencana
pelayanan sesuai RPK
tahun ini sudah dibuat?
Apakah Rencana
pelayanan ini sudah
didokumentasikan
dengan baik?

Apakah ada SOP

tentang
penatalaksanaan Kasus
TBC
Apakah ada Juknis Tata
Laksana kasus TBC
 Apakah sudah dilakukan
penjadwalan untuk
kegiatan-kegiatan
pelayanan ini?
Bagaimana cara
melakukan proses
penjadwalan?
Apakah sudah ada
informasi yang diberikan
tentang pelayanan ini
dan kegiatan-kegiatan
yang dilakukannya?

Apakah kegiatan
pelayanan sudah
didokumentasikan
dengan baik?
Apakah kegiatan
tersebut dilaporkan tiap
bulannya?

Auditee Auditor

....................................... .............................
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTARATU
Jln. Kesehatan No.02 No.Telp.(0381)2500760

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKM

Program Yang Diaudit/ Audite :

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

No Standar/Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi

yang Diacu
1 2 3 4 5 6
1 2.1 (Perencanaan Apakah Rencana
Program UKM) Program sudah
tersusun?
Apakah Perencanaan
Program sudah
dilaksanakan dengan
baik?
Apakah usulan untuk
N+1 sudah disampaikan
kepada Kepala
Puskesmas?
Apakah Rencana
Program sesuai RPK
tahun ini sudah dibuat?
Apakah Rencana
Program ini sudah
didokumentasikan
dengan baik?
1 2 3 4 5 6
Apakah ada
Pemenuhan Kebutuhan
Masyarakat dalam
Rencana?
Apakah kebutuhan
masyarakat dilakukan?
Apakah sudah dilakukan
analisis kebutuhan
masyarakat?

Apakah hasil analisis

kebutuhan masyarakat
tercantum dalam RUK?
Apakah kebutuhan
masyarakat dikaitkan
dengan RPK tahun ini?
Bagaimana cara
menandai kegiatan
tersebut?
Apakah pembahasan
umpan balik dari
sasaran sudah
dilaksanakan tahun
sebelumnya?Apakah
dilakukan analisis
kebutuhan dan harapan
sasaran?Apa data yang
digunakan?
 Apakah Rencana
Pencegahan Risiko
ada?
Apakah terintegrasi
dalam Rencana
Program?

1 2 3 4 5 6
Bagaimana cara
mengidentifikasi
peluang terjadinya
risiko?
Apakah Identifikasi
Peluang Inovasi ada?
Apakah rencana
mendasar inovasi ada?
Bagaimana peluang
inovasi dibahas di
masyarakat/sasaran?
Apakah Tata Nilai
Puskesmas, Tujuan,
Sasaran, LP/LS dan
perannya sudah
dicantumkan dalam KAK
teknis?
Apakah sudah
disosialisasikan pada
sasaran?
Bagaimana caranya?
 Apakah bukti-buktinya
sudah
didokumentasikan?
Apakah sudah ada
pendokumentasian
kegiatan program ini?
Apakah SK yang
digunakan untuk
membentuk
Pengelolaan UKM dan
SOP-SOP sudah
dikendalikan?

1 2 3 4 5 6
Apakah dokumen
external, dokumen
catatan dan rekaman
sudah dikendalikan dan
disimpan dengan baik?
Apakah sudah dilakukan
penjadwalan untuk
kegiatan-kegiatan
program ini?
Bagaimana cara
melakukan proses
penjadwalan?
 Apakah sudah ada
informasi yang diberikan
tentang program ini dan
kegiatan-kegiatan yang
dilakukannya?

Bagaimana bentuk
penyampaian informasi
kepada sasaran, LP dan
LS?
Apakah sudah dikenali
bagaimana akses
masyarakat terhadap
kegiatan UKM?
Bagaimana cara (alur
dan tahapan) dari
kegiatannya?

1 2 3 4 5 6
Bagaimana metode dan
teknologinya?
Apakah sudah
disepakati penjadwalan
kegiatan dengan
masyarakat, LP dan LS?

Apakah ada SOP yang

mengatur pembuatan
kesepakatan?
 Apakah sudah ada
identifikasi masalah
pada saat akses dinilai?

Apakah sudah ada

penatalaksanaan
masalah?
Apakah sudah
dievaluasi keberhasilan
penatalaksanaan
masalah?
Apakah ada media yang
digunakan untuk
menjaring dan
merespon keluhan?
Bagaimana caranya?
Apakah sudah ada
keluhan yang sudah
disampaikan untuk
program UKM?
Apakah sudah ditangani
dan disosialisasikan
serta bagaimana TL
nya?

1 2 3 4 5 6
Bagaimana pembinaan
kepada pelaksana
program ini
dilaksanakan?
 Apakah sudah ada
penjadwalan
pembinaan?
Apakah sudah ada
informasi kepada LP?
Apakah sudah
dikoordinasikan dengan
LS?
Apakah SK Komunikasi
dan Koordinasi sudah
ada?
SOP-SOP nya?
Apakah sudah
dibuktikan bagaimana
cara melakukan
komunikasi dan
koordinasi?
3 BAB 6 (Pengawasan, Apakah kegiatan-
Pengendalian dan kegiatan program sudah
Penilaian Program) dimonitoring?
Bagaimana cara
melakukan monitoring?
Siapa yang melakukan
monitoring?
Bagaimana
pengendalian yang
dilakukan bila ditemukan
permasalahan pada
monitoring?
1 2 3 4 5 6
Apakah SK dan SOP
monitoring sudah ada?
Sudah digunakan untuk
melaksanakan
kegiatan?
Apakah kegiatan-
kegiatan program sudah
dievaluasi dengan
periode tertentu?

Bagaimana cara
melakukan evaluasi?

Auditee Auditor

............................. .............................