FORMULIR TARGET CAKUPAN DAN HASIL PELAYANAN UPAYA

KEGIATAN WAJIB PUSKESMAS PER DESA PER BULAN

BULAN : ........... .................2019

Kel.Kota Raja kel.Kota Ratu Kel.Roworena Kel.Roworena Gheghoma Watusipi Barokanda Embundoa Mbomba Raterua
Jenis Sasaran Nama Desa Barat
pelayanan Indikator ( Jiwa ) Target ABS
Penduduk

T rata -
rata /bln

C bln lalu

C bln ini

+ /- N/T

Keterangan :
T ra ta-2/bln : target setahun dibagi 12 bulan = 80℅ 12= 6,7℅
+ : Cakupan lebih dari target rata2 per bulan
- : Cakupan kurang dari target rata2 per bulan
N : Cakupan bulan ini lebih tinggi dari bulan lalu
 FORMULIR TARGET CAKUPAN DAN HASIL PELAYANAN UPAYA
KEGIATAN WAJIB PUSKESMAS PER DESA PER BULAN
BULAN : ........... .................2017

Kel.Roworena
Jenis pelayanan Nama Desa Kel.Kota Raja kel.Kota Ratu Kel.Roworena Barat Gheghoma Watusipi Barokanda Embundoa Mbomba Raterua
Penduduk
T rata2/bln
C bln lalu
Pelayanan
kesehatan Jiwa C bln ini
+ /- N/T

Keterangan :
T ra ta-2/bln : target setahun dibagi 12 bulan = 80℅ 12= 6,7℅
+ : Cakupan lebih dari target rata2 per bulan
- : Cakupan kurang dari target rata2 per bulan
N : Cakupan bulan ini lebih tinggi dari bulan lalu
 FORMULIR TARGET CAKUPAN DAN HASIL PELAYANAN UPAYA
KEGIATAN WAJIB PUSKESMAS PER DESA PER BULAN
BULAN : ........... .................2016

Nama Desa Kel.Kota Raja kel.Kota Ratu Kel.Roworena Kel.Roworena Barat Gheghoma Watusipi Barokanda Embundoa Mbomba Raterua
Jenis pelayanan
Penduduk 762 1182 687 374 727 177 363 124 150 127
ISPA T rata2/bln
DIOBATI C bln lalu
BALITA C bln ini
+ /- N/T

Keterangan :
T ra ta-2/bln : target setahun dibagi 12 bulan = 80℅ 12= 6,7℅
+ : Cakupan lebih dari target rata2 per bulan
- : Cakupan kurang dari target rata2 per bulan
N : Cakupan bulan ini lebih tinggi dari bulan lalu
T : Cakupan bulan ini kurang /tetap dari bulan lalu
 FORMULIR TARGET CAKUPAN DAN HASIL PELAYANAN UPAYA
KEGIATAN WAJIB PUSKESMAS PER DESA PER BULAN
BULAN : ........... .................2016

Nama Desa Kel.Kota Raja kel.Kota Ratu Kel.Roworena Kel.Roworena Barat Gheghoma Watusipi Barokanda Embundoa Mbomba Raterua
Jenis pelayanan
Penduduk 762 1182 687 374 727 177 363 124 150 127
DIARE T rata2/bln
DIBERI ORALIT C bln lalu
BALITA C bln ini
+ /- N/T

Keterangan :
T ra ta-2/bln : target setahun dibagi 12 bulan = 80℅ 12= 6,7℅
+ : Cakupan lebih dari target rata2 per bulan
- : Cakupan kurang dari target rata2 per bulan
N : Cakupan bulan ini lebih tinggi dari bulan lalu
T : Cakupan bulan ini kurang /tetap dari bulan lalu
 FORMULIR TARGET CAKUPAN DAN HASIL PELAYANAN UPAYA
KEGIATAN WAJIB PUSKESMAS PER DESA PER BULAN
BULAN : ........... .................2017

Nama Desa Kel.Kota Raja kel.Kota Ratu Kel.Roworena Kel.Roworena Barat Gheghoma Watusipi Barokanda Embundoa Mbomba Raterua
Jenis pelayanan
Penduduk
DIARE T rata2/bln
DIBERI ORALIT C bln lalu
BALITA C bln ini
+ /- N/T

Keterangan :
T ra ta-2/bln : target setahun dibagi 12 bulan = 80℅ 12= 6,7℅
+ : Cakupan lebih dari target rata2 per bulan
- : Cakupan kurang dari target rata2 per bulan
N : Cakupan bulan ini lebih tinggi dari bulan lalu
T : Cakupan bulan ini kurang /tetap dari bulan lalu
 FORMULIR TARGET CAKUPAN DAN HASIL PELAYANAN UPAYA
KEGIATAN WAJIB PUSKESMAS PER DESA PER BULAN
BULAN : ........... .................2017

Nama Desa Kel.Kota Raja kel.Kota Ratu Kel.Roworena Kel.Roworena Barat Gheghoma Watusipi Barokanda Embundoa Mbomba Raterua
Jenis pelayanan
Penduduk
TABLET BESI T rata2/bln
(FE) C bln lalu
ibu hamil C bln ini
+ /- N/T

Keterangan :
T ra ta-2/bln : target setahun dibagi 12 bulan = 80℅ 12= 6,7℅
+ : Cakupan lebih dari target rata2 per bulan
- : Cakupan kurang dari target rata2 per bulan
N : Cakupan bulan ini lebih tinggi dari bulan lalu
T : Cakupan bulan ini kurang /tetap dari bulan lalu
 FORMULIR TARGET CAKUPAN DAN HASIL PELAYANAN UPAYA
KEGIATAN WAJIB PUSKESMAS PER DESA PER BULAN
BULAN : ........... .................2017

Nama Desa Kel.Kota Raja kel.Kota Ratu Kel.Roworena Kel.Roworena Barat Gheghoma Watusipi Barokanda Embundoa Mbomba Raterua
Jenis pelayanan
Penduduk
Vit.A. T rata2/bln
Balita C bln lalu

C bln ini
+ /- N/T

Keterangan :
T ra ta-2/bln : target setahun dibagi 12 bulan = 80℅ 12= 6,7℅
+ : Cakupan lebih dari target rata2 per bulan
- : Cakupan kurang dari target rata2 per bulan
N : Cakupan bulan ini lebih tinggi dari bulan lalu
T : Cakupan bulan ini kurang /tetap dari bulan lalu
 FORMULIR TARGET CAKUPAN DAN HASIL PELAYANAN UPAYA
KEGIATAN WAJIB PUSKESMAS PER DESA PER BULAN
BULAN : ........... .................2019

Nama Desa Kel.Kota Raja kel.Kota Ratu Kel.Roworena Kel.Roworena Barat Gheghoma Watusipi Barokanda Embundoa Mbomba Raterua
Jenis pelayanan
Penduduk
T rata2/bln
GIZI C bln lalu

C bln ini
+ /- N/T

Keterangan :
T ra ta-2/bln : target setahun dibagi 12 bulan = 80℅ 12= 6,7℅
+ : Cakupan lebih dari target rata2 per bulan
- : Cakupan kurang dari target rata2 per bulan
N : Cakupan bulan ini lebih tinggi dari bulan lalu
T : Cakupan bulan ini kurang /tetap dari bulan lalu
 FORMULIR TARGET CAKUPAN DAN HASIL PELAYANAN UPAYA
KEGIATAN WAJIB PUSKESMAS PER DESA PER BULAN
BULAN : ........... .................2019

Nama Desa Kel.Kota Raja kel.Kota Ratu Kel.Roworena Kel.Roworena Barat Gheghoma Watusipi Barokanda Embundoa Mbomba Raterua
Jenis pelayanan
Penduduk
IBU T rata2/bln
HAMIL C bln lalu

C bln ini
+ /- N/T

Keterangan :
T ra ta-2/bln : target setahun dibagi 12 bulan = 80℅ 12= 6,7℅
+ : Cakupan lebih dari target rata2 per bulan
- : Cakupan kurang dari target rata2 per bulan
N : Cakupan bulan ini lebih tinggi dari bulan lalu
T : Cakupan bulan ini kurang /tetap dari bulan lalu
 FORMULIR TARGET CAKUPAN DAN HASIL PELAYANAN UPAYA
KEGIATAN WAJIB PUSKESMAS PER DESA PER BULAN

BULAN : ........... .............2019

Jenis Nama Desa Kel.Kota Raja

kel.Kota Ratu
Kel.Roworena
Kel.Roworena Barat
Gheghoma Watusipi Barokanda Embundoa Mbomba Raterua
pelayanan
Penduduk
KIA T rata2/bln
Pelayanan C bln lalu
Ibu Hamil C bln ini
K-I + /- N/T

Keterangan :
T ra ta-2/bln : target setahun dibagi 12 bulan = 80℅ 12= 6,7℅
+ : Cakupan lebih dari target rata2 per bulan
- : Cakupan kurang dari target rata2 per bulan
N : Cakupan bulan ini lebih tinggi dari bulan lalu
T : Cakupan bulan ini kurang /tetap dari bulan lalu
 FORMULIR TARGET CAKUPAN DAN HASIL PELAYANAN UPAYA
KEGIATAN WAJIB PUSKESMAS PER DESA PER BULAN
BULAN : ........... ...............2019

Jenis Nama Desa Kel.Kota Raja kel.Kota Ratu Kel.Roworena Kel.Roworena Barat Gheghoma Watusipi Barokanda Embundoa Mbomba Raterua
pelayanan
Penduduk
Pelayanan T rata2/bln
Ibu Hamil C bln lalu
K-IV C bln ini
+ /- N/T

Keterangan :

T ra ta-2/bln : target setahun dibagi 12 bulan = 80℅ 12= 6,7℅

+ : Cakupan lebih dari target rata2 per bulan
- : Cakupan kurang dari target rata2 per bulan
N : Cakupan bulan ini lebih tinggi dari bulan lalu
T : Cakupan bulan ini kurang /tetap dari bulan lalu
 FORMULIR TARGET CAKUPAN DAN HASIL PELAYANAN UPAYA
KEGIATAN WAJIB PUSKESMAS PER DESA PER BULAN
Bulan : ................................2019

Jenis Nama Desa Kel.Kota Raja kel.Kota Ratu Kel.Roworena Kel.Roworena Barat Gheghoma Watusipi Barokanda Embundoa Mbomba Raterua
pelayanan
Jum Penduduk
T rata2/bln
C bln lalu
KB
C bln ini
+ /- N/T

Keterangan :

T ra ta-2/bln : target setahun dibagi 12 bulan = 80℅ 12= 6,7℅

+ : Cakupan lebih dari target rata2 per bulan
- : Cakupan kurang dari target rata2 per bulan
N : Cakupan bulan ini lebih tinggi dari bulan lalu
T : Cakupan bulan ini kurang /tetap dari bulan lalu
 FORMULIR TARGET CAKUPAN DAN HASIL PELAYANAN UPAYA
KEGIATAN WAJIB PUSKESMAS PER DESA PER BULAN
BULAN : ........... .................2017

Nama Desa Kel.Kota Raja kel.Kota Ratu Kel.Roworena Kel.Roworena Barat Gheghoma Watusipi Barokanda Embundoa Mbomba Raterua
Jenis pelayanan
Penduduk
Imunisasi T rata2/bln
Bayi C bln lalu

C bln ini
+ /- N/T

Keterangan :
T ra ta-2/bln : target setahun dibagi 12 bulan = 80℅ 12= 6,7℅
+ : Cakupan lebih dari target rata2 per bulan
- : Cakupan kurang dari target rata2 per bulan
N : Cakupan bulan ini lebih tinggi dari bulan lalu
T : Cakupan bulan ini kurang /tetap dari bulan lalu
 FORMULIR : ANALISIS MASALAH, PENYEBAB MASALAH DAN CARA PEMECAHANNYA.
PUSKESMAS KOTA RATU

Kesepakatan cara
NO. Nama Desa petugas program Kegiatan Masalah Penyebab
pemecahannya

1 Kel.Kota Ratu

2 Kel.Kota Raja

3 Kel.Roworena Barat

4 Kel.Roworena

5 Ds.Geghoma

6 Ds.Watusipi

7 Ds.Barokanda

8 Ds.Embudoa

9 Ds.Mbomba

10 Ds.Raterua
 FORMULIR TARGET CAKUPAN DAN HASIL PELAYANAN UPAYA
KEGIATAN WAJIB PUSKESMAS PER DESA PER BULAN
BULAN : ........... .................2019

Kel.Kota Raja kel.Kota Ratu Kel.Roworena Kel.Roworena Gheghoma Watusipi Barokanda Embundoa Mbomba Raterua
Jenis Sasaran Nama Desa Barat
pelayanan Indikator ( Jiwa ) Target ABS
Penduduk

T rata -
rata /bln

C bln lalu

C bln ini

+ /- N/T

Keterangan :
T ra ta-2/bln : target setahun dibagi 12 bulan = 80℅ 12= 6,7℅
+ : Cakupan lebih dari target rata2 per bulan
- : Cakupan kurang dari target rata2 per bulan
N : Cakupan bulan ini lebih tinggi dari bulan lalu
 FORMULIR TARGET CAKUPAN DAN HASIL PELAYANAN UPAYA
KEGIATAN WAJIB PUSKESMAS PER DESA PER BULAN
BULAN : ........... .................2017

Kel.Roworena
Jenis pelayanan Nama Desa Kel.Kota Raja kel.Kota Ratu Kel.Roworena Barat Gheghoma Watusipi Barokanda Embundoa Mbomba Raterua
Penduduk
T rata2/bln
C bln lalu
Pelayanan
kesehatan Jiwa C bln ini
+ /- N/T

Keterangan :
T ra ta-2/bln : target setahun dibagi 12 bulan = 80℅ 12= 6,7℅
+ : Cakupan lebih dari target rata2 per bulan
- : Cakupan kurang dari target rata2 per bulan
N : Cakupan bulan ini lebih tinggi dari bulan lalu
 FORMULIR TARGET CAKUPAN DAN HASIL PELAYANAN UPAYA
KEGIATAN WAJIB PUSKESMAS PER DESA PER BULAN
BULAN : ........... .................2017

Jenis Nama Desa Kel.Kota Raja

kel.Kota Ratu
Kel.Roworena
Kel.Roworena Barat
Gheghoma Watusipi BarokandaEmbundoa
pelayana
n Penduduk
Imunisasi T rata2/bln
Bayi C bln lalu
C bln ini
+ /- N/T

Keterangan :
T ra ta-2/bln : target setahun dibagi 12 bulan = 80℅ 12= 6,7℅
+ : Cakupan lebih dari target rata2 per bulan
- : Cakupan kurang dari target rata2 per bulan
N : Cakupan bulan ini lebih tinggi dari bulan lalu
Mbomba Raterua