PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MADAT
KECAMATAN MADAT

Nomor : 445/610/2016 Kepada Yth

Lampiran : Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Fasilitasi Pengadaan Kabupaten Aceh Timur
Obat dan BMHP Di
Tempat

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya Dana Kapitasi JKN untuk pembelian obat obatan dan
BMHP di puskesmas, dalam hal ini kami mohon kepada Bapak untuk bisa memfasilitasi
Pembelian Obat obatan dan BMHP untuk Puskesmas Madat sumber dana JKN Tahun
2016 dari Bulan Januari sampai dengan Desember 2016

Demikianlah atas bantuan Bapak kami ucapkan banyak terima kasih.

Madat, 22 Maret 2016

Yang Menyerahkan
Kepala UPT Pusat Kesehatan Masyarakat Madat

SOFIAN,SKM
Nip.19750517 199702 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MADAT
KECAMATAN MADAT

BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN USULAN

KEBUTUHAN BMHP DANA KAPITASI JKN BULAN
JANUARI SAMPAI JULI
TAHUN 2016
UPT. PKM MADAT

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Maret Tahun Dua Ribu Enam Belas
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sofian, SKM

Nip : 19750517 199702 1 001
Jabatan : Kepala UPT PKM Madat
Alamat : Madat
Disebut Pihak Pertama

Nama : Marzuki,SF.Apt
Nip : 19690814 200312 1 001
Jabatan : Ka Sie Kefarmasian
Alamat : Dinas Kesehatan Aceh Timur
Disebut sebagai Pihak Kedua

Pihak Pertama telah menyerahkan Dokumen Usulan Kebutuhan BMHP dana Kapitasi
JKN Bulan januari sampai dengan Juli Tahun Dua Ribu Enam Belas UPT PKM Madat
kepada Pihak Kedua dengan daftar usulan terlampir.

Demikianlah Berita Acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Idi, 22 Maret 2016

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Ka Sie Kefarmasian Kepala UPT PKM Madat

MARZUKI,SF.Apt SOFIAN,SKM
Nip.19690814 200312 1 001 Nip.19750517 199702 1 001