SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eem Hadiyanti

NIP : 19630121 198811 2 002

Pangkat/Golongan : Penata TK. I / III D

Jabatan : Paramedis

Pendidikan Terakhir : Sekolah Perawat Kesehatan (SPK)

Unit Kerja : Puskesmas Pacet

Dengan ini saya bersedia untuk mengikuti program pendidikan percepatan pendidikan dan
menyatakan bahwa :

1. Bersedia Menyelesaikan pendidikan program percepatan pendidikan sampai dengan

selesai;
2. Mengabdi di tempat tugas setelah selesai pendidikan, diketahui pimpinan instansi;
3. Program studi yang diambil sesuai dengan profesi di pelayanan kesehatan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan bertanggungjawab tanpa ada
unsur pemaksaan didalam pembuatannya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Soreang, 13 Juni 2017

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan
Atasan Langsung

dr. Heriyanto Eem Hadiyanti

NIP. 19820317 201001 1 029 NIP. 19630121 198811 2 002
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agus Rusdaya

NIP : 19620206 198503 1 015

Pangkat/Golongan : Penata TK. I / III D

Jabatan : Paramedis

Pendidikan Terakhir : Sekolah Perawat Kesehatan (SPK)

Unit Kerja : Puskesmas Pacet

Dengan ini saya bersedia untuk mengikuti program pendidikan percepatan pendidikan dan
menyatakan bahwa :

1. Bersedia Menyelesaikan pendidikan program percepatan pendidikan sampai dengan

selesai;
2. Mengabdi di tempat tugas setelah selesai pendidikan, diketahui pimpinan instansi;
3. Program studi yang diambil sesuai dengan profesi di pelayanan kesehatan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan bertanggungjawab tanpa ada
unsur pemaksaan didalam pembuatannya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Soreang, 13 Juni 2017

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan
Atasan Langsung

dr. Heriyanto Agus Rusdaya

NIP. 19820317 201001 1 029 NIP. 19620206 198503 1 015
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eem Hadiyanti

NIP : 19630121 198811 2 002

Pangkat/Golongan : Penata TK. I / III D

Jabatan : Paramedis

Pendidikan Terakhir : Sekolah Perawat Kesehatan (SPK)

Unit Kerja : Puskesmas Pacet

Dengan ini saya bersedia untuk mengikuti program pendidikan percepatan pendidikan dan
menyatakan bahwa :

1. Bersedia Menyelesaikan pendidikan program percepatan pendidikan sampai dengan

selesai;
2. Mengabdi di tempat tugas setelah selesai pendidikan, diketahui pimpinan instansi;
3. Program studi yang diambil sesuai dengan profesi di pelayanan kesehatan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan bertanggungjawab tanpa ada
unsur pemaksaan didalam pembuatannya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Soreang, 13 Juni 2017

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan
Atasan Langsung

Hj. Teti Mulyati, SKM, M.Mkes Eem Hadiyanti

NIP. 19690417 198903 2 004 NIP. 19630121 198811 2 002
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agus Rusdaya

NIP : 19620206 198503 1 015

Pangkat/Golongan : Penata TK. I / III D

Jabatan : Paramedis

Pendidikan Terakhir : Sekolah Perawat Kesehatan (SPK)

Unit Kerja : Puskesmas Pacet

Dengan ini saya bersedia untuk mengikuti program pendidikan percepatan pendidikan dan
menyatakan bahwa :

1. Bersedia Menyelesaikan pendidikan program percepatan pendidikan sampai dengan

selesai;
2. Mengabdi di tempat tugas setelah selesai pendidikan, diketahui pimpinan instansi;
3. Program studi yang diambil sesuai dengan profesi di pelayanan kesehatan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan bertanggungjawab tanpa ada
unsur pemaksaan didalam pembuatannya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Soreang, 13 Juni 2017

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan
Atasan Langsung

Hj. Teti Mulyati, SKM, M.Mkes Agus Rusdaya

NIP. 19690417 198903 2 004 NIP. 19620206 198503 1 015