SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800 / 244 / Kepeg / UPT / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Teti Mulyati, SKM, MMKes

NIP : 19690417 198903 2 004
Pangkat /Golongan : Penata Tk.l lll/d
Jabatan : Kepala UPT Yankes Kecamatan Pacet

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Imas Rosidah, AMKeb.

Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 15 juni 1980
NRPTT : 873.32.18.10.0513
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : AKBID Al-Ikhlas Bogor
Angkatan : 2005
Jabatan : PTT PONED Pacet, Kabupaten Bandung

SK Pengangkatan :

Pejabat yang mengangkat : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat

Nomor : 814/KEP.1306/SDK/2017
Tanggal :18 Januari 2017
Terhitung Mulai Tanggal : 2 Januari 2017

Telah secara nyata melaksanakan tugas. Terhitung Mulai Tanggal 2 Januari 2017 di PONED
puskesmas Pacet Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan Di : Pacet
Pada Tanggal : 15 November 2017
Kepala UPT Yankes Kecamatan Pacet

Hj. Teti Mulyati, SKM, MMKes

Penata Tk.I
NIP: 19690417 198903 2 004