PEMERINTAH PROVINS

DI
PUSAT KESEHATAN M
Jl. Sungai Landak No 26,
Telp. 021-21840022 : Faksimile :

K
TEMUAN AUDIT INTER
PUSKESMA

Proses : UKM/ UKP/ ADMEN

Kriteria Audit Instrument standar akreditasi

Bagian I

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif (Jelaskan bukti/Fakta y

SK Indikator, Sarmut dan Daun Sesuai dan ada blm

SK indikator, Sarmut dan Dau
tersusun rapi

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar perm

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

SK Indikator, Sarmut dan Daun blm tersusun rapih

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : (sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan s
SK Indikator , Sarmut dan Daun Disusun dan Dirapihkan dalam waktu 1 bulan

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : (jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terja
SK Indikator , Sarmut dan Daun disusn dan dirapihkan kembali

Auditor
Yuliani , Asni
Unit kerja:
Anggi A
Tanggal:
Bagian 3 : Verifikasi Au

Ketua Tim
Audit

( Yuliani )
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CILINCING
Jl. Sungai Landak No 26, Kel. Cilincing, Kec Cilincing, Jakarta Utara
p. 021-21840022 : Faksimile : 021 - 21484022; E-Mail : pkc.cilincing@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 14120
TEMUAN AUDIT INTERNAL DAN RENCANA TINDAK LANJUT
PUSKESMAS KECAMATAN CILINCING
TAHUN 2022

dar akreditasi
Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Obyektif (Jelaskan bukti/Fakta yang mendukung)

SK indikator, Sarmut dan Daun

lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian
?)

baikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)
lan

ahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Auditee
Ervi , Masliani
:
Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang Rencana Kerja kegiatan :

Auditee

( Ervi )
 KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
EHATAN
KAT KECAMATAN CILINCING
ng, Kec Cilincing, Jakarta Utara
4022; E-Mail : pkc.cilincing@gmail.com
RTA
14120
RENCANA TINDAK LANJUT
ATAN CILINCING
2022

UNIT/PELAYANAN/BAB :

etidaksesuaian

Metode Audit Wawancara, periksa dokumen/Rekaman

Wawancara , Periksa Dokumen

tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

gan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)

ang Rencana Kerja kegiatan :

 FORM MONITORING TINDAK LANJUT A
PUSKESMAS KECAMATAN C
TAHUN 2022

Lampiran 2 : Form Monitoring Tindak lanjut Audit Internal

Uraian Ketidak
No Analisis ketidak sesuaian/masalah
Sesuaian/Masalah
SK Indikator, Sarmut dan Daun
1 SK Indikator, Sarmut dan disusun rapih dan disimpan sesuai
Daun sesuai dan ada tempat

Ketua Tim Audit

( Yuliani )
TORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL
SKESMAS KECAMATAN CILINCING
TAHUN 2022

Waktu
Target waktu Penanggung Pelaksanaa
Rencana tindak lanjut
penyelesaian jawab n tindak
lanjut
merapihkan dokumentasi 1 bulan Ervi 20-Oct

Auditee

( Ervi )
 Status
penyelesaian

selesai
 LAPORAN RENCANA TINDAK LANJUT, TINDAK LA
PUSKESMAS KECAMATA
TAHUN 2022

NO AUDITOR AUDITEE KETIDAKSESUAIAN

1 SK Indikator, Sarmut dan Daun disusun

rapih dan disimpan sesuai tempat

Yuliani Ervi
4

7.

Ketua Tim Audit

( Yuliani )
LANJUT, TINDAK LANJUT DAN EVALUASI AUDIT INTERNAL
KESMAS KECAMATAN CILINCING
TAHUN 2022

ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT

SK Indikator, Sarmut dan Daun menyusun dan

disusun rapih dan disimpan Merapikan Dokumentasi merapihkan
dokumentasi
sesuai tempat

Auditee

( Ervi )
 EVALUASI

selesai
DOKUMENTASI AUDIT INTERNAL POLI /LAYANAN/ PROGRAM
TANGGAL : 15 September 2022
ROGRAM