KERANGKA ACUAN KEGIATAN

AUDIT INTERNAL PUSKESMAS CONGGEANG

A. Pendahuluan

Dalam mencapai derajat kesehatan yang optimal dibidang kesehatan pada saat ini diupayakan melalui perbaikan mutu
pelayanan di fasilitas Puskesmas Conggeang merupakan fasilitas kesehatan tingkat pertama yang bertanggung jawab dalam
menyediakan pelayanan kesehatan bagi masyarakat melalui penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perorangan. Berbagai mekanisme pemantauan dan penilaian kinerja dilakukan baik melalui supervisi, laporan capaian kinerja,
audit, lokakarya mini bulanan, lokakarya mini triwulan, penilaian kinerja semester, dan penilaian kinerja tahunan.
Penyelengaraan upaya pelayanan kesehatan masyarakat harus memperhatikan standar struktur, standar proses
penyelenggaraan dan standar hasil. Indikator kinerja upaya kesehatan masyarakat perlu ditetapkan, distandarkan dan diukur
secara periodik, dianalisis sebagai dasar untuk melakukan upaya perbaikan mutu dan kinerja yang berkeseimbangan.
Penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat salah satunya dengan mengoptimalkan fungsi puskesmas
Conggeang berdasarkan keputusan mentri kesehatan No. 43 tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat yang
menyatakan bahwa fungsi Puskesmas ada 2 yaitu
1. Penyelenggaraan UKM tingkat pertama di wilayah kerjanya
2. Penyelenggaraan UKP tingkat pertama diwilayah kerjanya

Puskesmas bertanggung jawab menyelenggrakan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat.

Hasil temuan audit internal disampaikan kepada pimpinan puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu,
penganggung jawab program/ Upaya Puskesmas Conggeang dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.

Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh pimpinan dan
pegawai puskesmas, maka permasalahan tersebut dapat dirujuk ke dinas kesehatan Kabupaten Sumedang untuk ditinjak lanjut.
 B. Latar Belakang
Tanggung jawab UPTD Puskesmas Conggeang sebagai unit pelaksana teknis adalah menyelenggarakan sebagian tugas
pembangunan kesehatan yang dibebankan oleh Dinas Kesehatan kabupaten Sumedang untuk hasil yang optimal, berdasarkan
hasil evaluasi. Penilaian kinerja puskesmas Conggeang oleh Dinas Kesehatan kabupaten Sumedang menunjukan sebagian
besar puskesmas di kota Sumedang belum memenuhi pencapaian kinerja.
Sedangkan kepatuhan terhadap stadar prosedur oprasional yang diukur melalui compliance rate beberapa unit
menunjukan hasil dibawah 80% sedangkan indek kepuasan masyarakat untuk mengukur kepuasan pelanggan diperoleh hasil
masih belum memuaskan sehingga masih ada beberapa media yang mengungkapkan rendahnya kualitas pelayanan
dipuskesmas.

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan UKM, UKP
maupun admen sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengevaluasi apakah pelyanan yang dilakukan sudah sesuai dengan standar yang telah ditentukan.
b. Menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan pada sistem pelayanan maupun sistem
manajemen.
c. Mendapatakan data, analisa, penilaian sebagai dasar perbaikan mutu pelayanan.
D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
No. Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1. Pembuatan Rencana Kerja Dibuat oleh tim audit
Internal
2. Pembuatan jadwal kegiatandan menentukan 1. Pembuatan jadwal
unit kerja yang akan diaudit kegiatan oleh tim
audit internal
2. Menentukan unit
kerja yang akan
diaudit oleh tim
audit internal
3. Pembuatan cheklist atau instrumen audit Pembuatan cheklist atau
instrumen audit oleh tim
audit internal
4. Pelaksanaan audit Pelaksanaan audit internal
dimasing-masing unit
pelayanan
5. Pelaporan hasil audit Tim audit melaporkan
hasil audit kepada tim
mutu di hadapan kepala
puskesmas.
E. Cara melaksanakan Kegiatan
 Keegiatan dilakukan dengan cara melakukan observasi, wawancara dan melihat dokumen serta rekapan yang ada di
unit pelayanan UKM, UKP maupun admen dengan mengisi instrumen audit kemudian hasil audit diolah, dianalisa
selanjutnya membuat saran untuk tindak lanjut.
F. Sasaran
Semua unit yang ada di Puskesmas Conggeang
G. Manfaat
Setelah dilaksanakan audit internal dari mutu pelayanan dan kinerja di Puskesmas, maka diharapkan mampu:

1. Terinformasikan pengukuran mutu dan kinerja secara berkeseimbangan.

2. Terlaksanaanya audit internal mutu dan kinerja secara konsisten dan sistematis.
3. Terwujudnya peningkatan kemampuannya pegawai dalam mutu pelayanan kesehatan
4. Sebagai alat pengambilan keputusan untuk perbaikan.
H. Metode
Audit internal yaitu : Kegiatan yang dilakukan oleh puskesmas sendiri untuk kepentingan internal puskesmas sendiri.

Auditor internal Puskesmas Conggeang tidak memiliki tanggung jawab hukum kepada masyarakat atas apa yang
dilakukan dan dilaporkanya sebagai temuanya, disebut juga sebagai : audit pihak pertama.

I. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Jadwal pelaksanaan audit terlampir
J. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Dan Pelaporan
1. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap 6 bulan sekali dalam Rapat Tinjauan Manajemen.
2. Pelaporan
a. Laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan dibuat oleh tim audit internal
b. Laporan ditujukan kepada tim mutu
 c. Evaluasi ketetapan pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap akhir bulan.
K. Pencatatan, Pelaporan Dan Evaluasi Kegiatan
1. Pencatatan
Pencatatan hasil temuan audit oleh anggota auditor kemudian diserahkan pada ketua tim audit internal untuk
diolah dan dianalisa serta ditindaklanjuti dalam bentuk RTL dan TL.
2. Pelaporan
Pelaporan hasil audit dibuat oleh tim audit internal kemudian dilaporkan pada tim mutu saat dilakukan rapat
tinjauan manajemen dihadapan kepala Puskesmas. Laporan berupa hasil audit, tindak lanjut yang telah dilakukan
dan kendala pada saat perbaikan.
3. Evaluasi Kegiatan
Evaluasi kegiatan selama pelaksanaan audit dibuat oelh tim audit internal untuk mengetahui apakah terdapat
kekurangan dalam pelaksanaan audit saat ini sehingga dapat digunakan sebagai bahan perbaikan pada pelaksanaan
audit selanjutnya.
 JADWAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2023 PUSKESMAS CONGGEANG

SEMESTER I
UNIT KERJA Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul
Pertemuan tim audit
11/01/202
dengan kapus dan PJ unit
3
pelayanan
16/03/2023
06/02/2023
Audit II
UKP (Farmasi) Audit I bd.Anih
bd.Anih &
& bd.Risma
bd.Risma

10/02/2023 20/03/2023
UKP (R.KIA) Audit I Bd.Aan Audit II Bd.Aan
& Bd.Yanti & Bd.Yanti

15/07/20
Audit
UKP (Pendaftaran)
Bd.Anih
Bd.Rism

22/07/20
Audit I B
UKM (Program TB)
Aan &
Bd.Yan

Penyusunan Laporan
untuk persiapan RTM 8-10/05/2023 RTM
17/05/2023
Instrumen Audit Internal UKP (Farmasi)
Semester 1, Audit I
Tgl : 6-Februari-2023

N Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Fakta Temuan

o Audit Audit
1. Permenkes 26 1. Apakah di ruang Farmasi Ada Sudah terdapat
tahun 2020 tersedia SOP dengan lengkap SOP
tentang Standar dan terbaca secara jelas ?
Pelayanan
Kefarmasian di
Puskesmas
2. Apakah petugas menuliskan Ya, tapi Dari 10 resep
aturan minum obat dengan jelas tidak yang
dan lengkap pada etiket : lengkap diobservasi,
 Nama pasien 90% tidak diisi
 Umur riwayat alergi
 Alamat
 Aturan pakai yang jelas
 Tanggal pemberian obat
 Riwayat alergi obat
3. Apakah petugas merekap obat Ya Register
pada buku register obat setiap rekapan obat
hari? harian tidak
diisi lengkap
4. Apakah petugas mengarsip Ya Lembar
lembar permintaan obat dengan permintaan
rapi dan lengkap? obat sudah
disimpan
5. Apakah petugas menulis Ya, tapi Petugas sudah
dengan lengkap kartu stok obat tidak mengisi kartu
setiap hari? lengkap stok obat tapi
tidak lengkap
6. Apakah ada catatan urutan obat Tidak ada Tidak terdapat
sesuai dengan tanggal catatan urutan
kadaluwarsa? obat sesuai
tanggal
kadaluwarsa

7. Apakah dokumen LPLPO dari Ya LPLPO dari

 pustu/polindes/poskesdes jejaring
tersimpan rapid an lengkap? puskesmas
sudah disimpan
rapih
8. Apakah diruang apotek Tidak ada Tidak terdapat
terpampang struktur organisasi struktur
apotek? organisasi
apotek

9. Apakah jenis layanan yang Ya Layanan

tersedia diapotek sesuai dengan diapotek sudah
SOP yang ditetapkan? sesuai SOP
10. Apakah tenaga yang Ya, tidak 1 orang
memberikan pelayanan sesuai semua petugas yang
dengan standar kompetensi? bukan
kompetensi
apoteker

Instrumen Audit Internal UKM (Farmasi)

Semester I Audit II

Tgl : 16-03-2023

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Fakta Temuan Audit

Audit
1. Permenkes 26 1. Apakah di ruang Farmasi tersedia SOP Ada Sudah terdapat
tahun 2020 dengan lengkap dan terbaca secara SOP
tentang Standar jelas ?
Pelayanan
Kefarmasian di
Puskesmas
2. Apakah petugas menuliskan Ya Petugas sudah
aturan minum obat dengan mengisi aturan
jelas dan lengkap pada etiket : minum obat
 Nama pasien dengan lengkap
 Umur
 Alamat
 Aturan pakai yang jelas
 Tanggal pemberian obat
 Riwayat alergi obat
3. Apakah petugas merekap obat Ya Register rekapan
pada buku register obat setiap obat harian tidak
hari? diisi lengkap
 4. Apakah petugas mengarsip Ya Lembar
lembar permintaan obat permintaan obat
dengan rapi dan lengkap? sudah disimpan

5. Apakah petugas menulis Ya Petugas sudah

dengan lengkap kartu stok mengisi kartu
obat setiap hari? stok obat dengan
lengkap
6. Apakah ada catatan urutan Ya Sudah terdapat
obat sesuai dengan tanggal catatan urutn
kadaluwarsa? obat sesuai
tanggal
kadaluarsa
7. Apakah dokumen LPLPO dari Ya LPLPO dari
pustu/polindes/poskesdes jejaring
tersimpan rapid an lengkap? puskesmas sudah
disimpan rapih
8. Apakah diruang apotek Tidak ada Tidak terdapat
terpampang struktur struktur
organisasi apotek? organisasi apotek
9. Apakah jenis layanan yang Ya Layanan
tersedia diapotek sesuai diapotek sudah
dengan SOP yang ditetapkan? sesuai SOP
10. Apakah tenaga yang Ya Semua petugas
memberikan pelayanan sesuai sudah sesuai
dengan standar kompetensi? standar
kompetensi
apoteker

Instrumen Audit Internal UKM (KIA)

Semester 1, Audit I
Tgl. 10-Februari-2023

N Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Fakta Audit Temuan Audit

o
1. Permenkes 21 1. Apakah tersedia Tidak ada Tidak terdapat
Tahun 2021 pedoman dan prosedur SOP pelayanan
tentang pelayanan klinis? KIA/KB
Pelayanan (SOP ANC, SOP
Kesehatan Masa Pelayanan KB)
Sebelum Hamil,
Masa Hamil,
Persalinan, Dan
Masa Sesudah
Melahirkan,
Penyelenggaraan
Pelayanan
Kontrasepsi,
Serta Pelayanan
Kesehatan
Seksual.
2. Apakah tersedia buku Ada Sudah terdapat
register ibu hamil? buku register ibu
hamil tapi belum
lengkap

3. Apakah setiap ibu Ya Setiap ibu hamil

hamil yang datang sudah
mempunyai kartu ibu? mempunyai kartu
ibu
4. Apakah setiap ibu Ya, kadang- Belum semua ibu
hamil baru yang kadang hamil
datang diberi buku mendapatkan
KIA? buku KIA

5. Apakah tersedia buku Ada Sudah terdapat

register KB ? register KB tapi
belum lengkap

6. Apakah setiap pasien Ya, kadang- Belum semua

yang datang kadang akseptor yang
mempunyai kartu KB? datang
(K4) mampunyai kartu
KB
7. Apakah petugas yang Ya Semua petugas
membweri pelayanan sudah memiliki
memiliki STR? STR
8. Apakah pelaynan yang Tidak
diberikan sudah sesuai
SOP?
9. Apakah petugas selalu Kadang- Petugas tidak
mencuci tangan kadang selalu mencuci
sebelum dan sesudah tangan sebelum
tindakan? dan sesudah
tindakan

10. Apakah petugas selalu Ya Semua petugas

dekontaminasikan dan sudah melakukan
sterilisasikan alat kontaminasi dan
setelah tindakan? sterilisasi alat
setelah tindakan
11. Apakah diruang Tidak
KIA/KB tersedia syok
anafilaktik?
12. Apakah di ruang KIA Tidak Belum terdapat
sudah terdapat laporan bulan laporan
KTD, KPC, KNC KTD, KPC,
dirisiko pelayanan KNC dan risiko
klinis? pelayanan klinis
Instrumen Audit Internal UKM (R.KIA)

Semester I Audit II

Tgl. 20-03-2023

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Fakta Audit Temuan Audit

1. Permenkes 21 1. Apakah tersedia Ada Terdapat SOP

Tahun 2021 pedoman dan pelayanan
tentang prosedur pelayanan KIA/KB
Pelayanan klinis? (SOP ANC,
Kesehatan Masa SOP Pelayanan KB)
Sebelum Hamil,
Masa Hamil,
Persalinan, Dan
Masa Sesudah
Melahirkan,
Penyelenggaraan
Pelayanan
Kontrasepsi,
Serta Pelayanan
Kesehatan
Seksual.
1. Apakah tersedia Ada Sudah terdapat
buku register ibu buku register ibu
hamil? hamil tapi belum
 lengkap

2. Apakah setiap ibu Ya Setiap ibu hamil

hamil yang sudah
datang mempunyai
mempunyai kartu kartu ibu
ibu?
3. Apakah setiap ibu Ya Semua ibu hamil
hamil baru yang baru
datang diberi mendapatkan
buku KIA? buku KIA
4. Apakah tersedia Ada Sudah terdapat
buku register register KB tapi
KB ? belum lengkap

5. Apakah setiap Ya, kadang- Belum semua

pasien yang kadang akseptor yang
datang datang
mempunyai kartu mampunyai
KB? (K4) kartu KB
6. Apakah petugas Ya Semua petugas
yang membweri sudah memiliki
pelayanan STR
memiliki STR?
7. Apakah pelaynan Tidak
yang diberikan
sudah sesuai
SOP?
8. Apakah petugas Kadang- Belum semua
selalu mencuci kadang petugas
tangan sebelum melakukan cuci
dan sesudah tangan sebelum
tindakan? dan sesudah
tindakan, karena
wastafel rusak
9. Apakah petugas Ya Semua petugas
selalu sudah
dekontaminasika melakukan
n dan kontaminasi dan
sterilisasikan alat sterilisasi alat
setelah tindakan? setelah tindakan
10. Apakah diruang Tidak Tidak terdapat
 KIA/KB tersedia anafilaktik syok
syok anafilaktik?
11. Apakah di ruang Tidak Belum terdapat
KIA sudah bulan laporan
terdapat laporan KTD, KPC,
KTD, KPC, KNC KNC dan risiko
dirisiko pelayanan klinis
pelayanan klinis?
 Mengetahui,
Penanggung Jawab Mutu
Kepala UPTD Puskesmas Conggeang UPTD Puskesmas Conggeang

Hj. Een Rohaeni, S.Tr.Keb.Bd

Dr.Hj. Uning Rohayati, MHKes
NIP. 197309101993022002
NIP. 1964071 12002 1 22002