PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG F-1.

01 => Validasi
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
FORMULIR BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

Nomor KK : 321107 251120 0001 Provinsi : 32 JAWA BARAT

Nama Kepala Keluarga : ENYANG RAHMAT Kabupaten : 11 SUMEDANG
Alamat : DUSUN CIKUKULU Kecamatan : 7 CONGGEANG
Kode Pos : 45391 RT : 1 RW : 3 Jumlah Anggota Keluarga : . Desa : 2007 PADAASIH
DATA KELUARGA
No Flag Nama Lengkap Gelar Enrolment Status e-KTP NIK Alamat Sebelumnya No Paspor Tgl Akh Paspor
1 2 3 4 5 6 7
1 E ENYANG RAHMAT Sudah 321107 170397 0004 15/04/2023
2 TT RISMA PEBRIYANI Sudah 321107 630299 0003
3 TL MUHAMMAD BAGJA RAHMAT DZULFIQAR - 72007 191022 1517

No Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur Akta Lahir Nomor Akta Kelahiran Gol Darah Agama Kepercayaan Stat Kawin Akta Kawin Nomor Akta Kawin Tgl Kawin Akta Cerai Nomor Akta Cerai Tgl Cerai
8 9 10 (tgl-bln-thn) 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 LAKI-LAKI SUMEDANG 17 3 1997 26 1 13 - 1 Islam 2 Kawin 2 . 1
2 PEREMPUAN SUMEDANG 23 2 1999 24 1 0 13 - 1 Islam 2 Kawin 2 0 1 0
3 LAKI-LAKI SUMEDANG 19 10 2022 00 1 0 13 - 1 Islam 1 Belum 1 0 1 0

No Hub Kel Klainan Fisik Peny Cacat Pendidikan Terakhir Pekerjaan N I K Ibu Nama Lengkap Ibu N I K Ayah Nama Lengkap Ayah
24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 1 Kepala 1 0 8 Diploma Iv/Strata I 18 Karyawan Honorer IMAS HOERIAH 321107 170456 0002 ENCE SUTISNA
2 3 Istri 1 0 7 Akademi/Diploma Iii/S. 73 Bidan MAESAROH DENI ABDULLAH
3 4 Anak 1 0 1 Tidak/Belum Sekolah 1 Belum/Tidak Bekerja 321107 630299 0003 RISMA PEBRIYANI 321107 170397 0004 ENYANG RAHMAT

Nama Ketua RT 1 : ................................................. Mengetahui, Sumedang, 15 - 4 - 2023

Camat CONGGEANG Kepala Desa Padaasih Kepala Keluarga,
Nama Ketua RW 3 : ..................................................

................................... …………………………….. ENYANG RAHMAT

NIP :