PEMERINTAH KABUPATEN FORMULIR KARTU KELUARGA (KK)

TATA CARA PENGISIAN FORMULIR DAN TABEL PILIHAN, LIHAT DI

MALANG (Untuk Warga Negara Indonesia / WNI) BELAKANG
Jenis Permohonan : A Baru B Perubahan C Pisah Anggota Keluarga
Nama Lengkap : ALVIN NUR ZAKARIA Nomor Kartu Keluarga :
Alamat : DUSUN KRAJAN Kecamatan : PAGAK
Kode Pos : 6 5 1 6 8 RT: 0 0 6 RW: 0 0 1 Jumlah Anggota Keluarga 0 1 Kelurahan/Desa : GAMPINGAN

NAMA LENGKAP NIK

(Nomor Induk Kependudukan)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 18
DITULIS DENGAN HURUF BALOK - PENGISIAN GELAR DIBELAKANG NAMA

1 ALVIN NUR ZAKARIA 1 0 1 MALANG 31-10-1996 1 1 8 1 0 3

2
3
4
5
6
7
8
9

Nama Ibu NIK Ibu Nama Ayah NIK Ayah

1 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

1 RAHMAWATI BUDI PRIHARTIONO

2
3
4
5
6
7
8
9

Mengetahui, Malang, 24-03-2021

PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya isi dengan Sekretaris Desa Gampingan Ketua RW 01 Ketua RT.06 Kepala Keluarga,
Sebenarnya, apabila keterangan tersebut
Tidak sesuai dengan keadaan
Sebenarnya saya bersedia dikenakan
Sanksi sesuia ketentuan peraturan
Perundang-undangan yang berlaku

FARID BAHANAN, A.Md M. KHOLIQ SIARI ALVIN NUR ZAKARIA