PEMERINTAH KABUPATEN FORMULIR KARTU KELUARGA (KK)

TATA CARA PENGISIAN FORMULIR DAN TABEL PILIHAN, LIHAT DI

MALANG (Untuk Warga Negara Indonesia / WNI) BELAKANG
Jenis Permohonan : A Baru B Perubahan C Pisah Anggota Keluarga
Nama Lengkap : SIYONO Nomor Kartu Keluarga :
Alamat : DUSUN BUMIREJO Kecamatan : PAGAK
Kode Pos : 6 5 1 6 8 RT: 0 2 2 RW: 0 0 3 Jumlah Anggota Keluarga 0 5 Kelurahan/Desa : GAMPINGAN

NAMA LENGKAP NIK

(Nomor Induk Kependudukan)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 18
DITULIS DENGAN HURUF BALOK - PENGISIAN GELAR DIBELAKANG NAMA

1 SIYONO 1 0 1 MALANG 01-01-1982 2 1 3 1 8 8

2 SIWIN 2 0 3 MALANG 08-01-1982 2 1 4 1 0 2
3 MUCHAMAD LUKI KRISDIAWAN 1 0 4 MALANG 13-11-2001 1 1 3 1 8 8
4 AHMAD REVAN MAULANA 1 0 4 MALANG 30-11-2011 1 1 2 2 0 3
5 DARMI 2 0 7 MALANG 01-01-1963 4 1 3 1 2 0
6
7
8
9

Nama Ibu NIK Ibu Nama Ayah NIK Ayah

1 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

1 DARMI KASIMAN
2 SANIEM SANIMUN
3 SIWIN SIYONO
4 SIWIN SIYONO
5 B MUNIKA TUBIN
6
7
8
9

Mengetahui, Malang, 05-03-2021

PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya isi dengan Sekretaris Desa Gampingan Ketua RW 03 Ketua RT.22 Kepala Keluarga,
Sebenarnya, apabila keterangan tersebut
Tidak sesuai dengan keadaan
Sebenarnya saya bersedia dikenakan
Sanksi sesuia ketentuan peraturan
Perundang-undangan yang berlaku

FARID BAHANAN,A.Md MARSAI MU’IN SIYONO