Nomor Induk Kependudukan 3522091710220002

Personnel Registration Number

REPUBLIK INDONESIA

PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE
WARGA NEGARA INDONESIA
NATIONALITY INDONESIA
KUTIPAN AKTA KELAHIRAN
EXCERPT OF BIRTH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kelahiran Nomor 3522-LU-25102022-0036

By virtue of Birth Certificate Number
bahwa di BOJONEGORO pada tanggal TUJUH BELAS
that in on date THE SEVENTEENTH OF
OKTOBER tahun DUA RIBU DUA PULUH DUA telah lahir
OCTOBER on year TWO THOUSAND TWENTY-TWO was born
MUHAMMAD RAYYAN LABIB AFARIZQI

anak ke SATU LAKI-LAKI DARI AYAH IMAM SAMSUDIN DAN IBU SITI MAISYAROH
child no FIRST SON FROM FATHER IMAM SAMSUDIN AND MOTHER SITI MAISYAROH

Kutipan ini dikeluarkan Di KABUPATEN BOJONEGORO

The excerpt is issued
pada tanggal DUA PULUH LIMA OKTOBER
on date THE TWENTY-FIFTH OF OCTOBER
Tahun DUA RIBU DUA PULUH DUA
on year TWO THOUSAND TWENTY-TWO
Pejabat Pencatatan Sipil KABUPATEN BOJONEGORO
Officer of Civil Registration

YAYAN ROHMAN, AP. MM

NIP. 197404031994031003

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 KARTU KELUARGA
Nama Kepala Keluarga
No. 3522092001071505
: DJUKI Desa/Kelurahan : POHWATES
Alamat : DSN KENTING - Kecamatan : KEPOHBARU
RT/RW : 010/003 Kabupaten/Kota : BOJONEGORO
Kode Pos : 62194 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 DJUKI 3522092303610001 LAKI-LAKI BOJONEGORO 23-03-1961 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS TIDAK TAHU
2 SUMARIYEM 3522094110650082 PEREMPUAN BOJONEGORO 01-10-1965 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS TIDAK TAHU
3 ALI CHUMAIDI 3522090105950001 LAKI-LAKI BOJONEGORO 01-05-1995 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT KEPALA KELUARGA WNI - SADI SAMINTEN
2 KAWIN BELUM TERCATAT ISTERI WNI - MAT RAJI KARMI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - DJUKI SUMARIYEM
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 25-10-2022
PENCATATAN SIPIL

DJUKI YAYAN ROHMAN, AP. MM

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197404031994031003

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 KARTU KELUARGA
Nama Kepala Keluarga : KARSAM
No. 3522122001079385 Desa/Kelurahan : MEJUWET
Alamat : JL. KARTINI - Kecamatan : SUMBERREJO
RT/RW : 007/001 Kabupaten/Kota : BOJONEGORO
Kode Pos : 62191 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 KARSAM 3522120510590005 LAKI-LAKI BOJONEGORO 05-10-1959 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU
2 - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perceraian Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI MATI KEPALA KELUARGA WNI - KASMIJAN RAMINTEN
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 26-10-2022
PENCATATAN SIPIL

KARSAM YAYAN ROHMAN, AP. MM

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197404031994031003

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 KARTU KELUARGA
Nama Kepala Keluarga
No. 3522122610220004
: IMAM SAMSUDIN Desa/Kelurahan : MEJUWET
Alamat : JL. KARTINI - Kecamatan : SUMBERREJO
RT/RW : 007/001 Kabupaten/Kota : BOJONEGORO
Kode Pos : 62191 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 IMAM SAMSUDIN 3522121802890006 LAKI-LAKI BOJONEGORO 18-02-1989 ISLAM DIPLOMA I/II WIRASWASTA TIDAK TAHU
2 SITI MAISYAROH 3522096209000001 PEREMPUAN BOJONEGORO 22-09-2000 ISLAM SLTP/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 MUHAMMAD RAYYAN LABIB AFARIZQI 3522091710220002 LAKI-LAKI BOJONEGORO 17-10-2022 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 11-05-2021 KEPALA KELUARGA WNI - KARSAM NGATMIRAH
2 KAWIN TERCATAT 11-05-2021 ISTERI WNI - DJUKI SUMARIYEM
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - IMAM SAMSUDIN SITI MAISYAROH
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 27-10-2022
PENCATATAN SIPIL

IMAM SAMSUDIN YAYAN ROHMAN, AP. MM

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197404031994031003

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
JL. PATTIMURA NO. 26 A
JAWA TIMUR - ID, KODE POS : -
TELEPON : 0353881256 FAX : 0353881256 EMAIL : dispendukcapilbjn@gmail.com

PROVINSI : JAWA TIMUR (35)

KABUPATEN/KOTA : BOJONEGORO (22)
KECAMATAN : KEPOHBARU (9)
DESA/KELURAHAN : POHWATES (2012)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR KECAMATAN
SKPWNI/3522/25102022/0063
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3522092001071505
2. Nama Kepala Keluarga : DJUKI
3. Alamat : DSN KENTING RT. 010 RW. 003
Dusun/Dukuh/Kampung : -
a. Desa/Kelurahan : POHWATES (2012) c. Kab/Kota : BOJONEGORO (22)
b .Kecamatan : KEPOHBARU (9) d. Provinsi : JAWA TIMUR (35)
Kode Pos : 62194 Telepon :-
4. NIK Pemohon : 3522096209000001
5. Nama Lengkap : SITI MAISYAROH

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah : DESA MEJUWET RT. 007 RW. 001
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : MEJUWET (2019) c. Kab/Kota : BOJONEGORO (22)
b. Kecamatan : SUMBERREJO (12) d. Provinsi : JAWA TIMUR (35)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KECAMATAN
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Nomor KK Tetap
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Numpang KK
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3522096209000001 SITI MAISYAROH 22-09-2000 ANAK
2. 3522091710220002 MUHAMMAD RAYYAN LABIB AFARIZQI 17-10-2022 CUCU
1 dari 1

BOJONEGORO , 25 OKTOBER 2022

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

SITI MAISYAROH YAYAN ROHMAN, AP. MM

NIK. 3522096209000001 NIP. 197404031994031003

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
No. Kartu Keluarga : 3522122610220004
NIK : 3522096209000001

BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

DATA PERSONAL
1. Nama Lengkap : SITI MAISYAROH
2. Tempat Lahir : BOJONEGORO
3. Tanggal Lahir : 22-09-2000
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Golongan Darah : TIDAK TAHU
6. Agama : ISLAM
7. Jenis Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
8. Pendidikan Terakhir : SLTP/SEDERAJAT
9. Penyandang Cacat :-
10. Status Perkawinan : KAWIN TERCATAT
11. Tanggal Perkawinan : 11-05-2021
12. Status Hubungan Dalam Keluarga : ISTERI
13. NIK Ibu : 3522094110650082
14. Nama Ibu : SUMARIYEM
15. NIK Ayah : 3522092303610001
16. Nama Ayah : DJUKI
17. Alamat Sebelumnya :-
18. Alamat Sekarang ALAMAT: JL. KARTINI
RT : 007 RW : 001 DUSUN : -
DESA/KELURAHAN: MEJUWET
KECAMATAN: SUMBERREJO
KABUPATEN/KOTA :BOJONEGORO
PROVINSI: JAWA TIMUR
DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN
19. Nomor Kartu Keluarga (No. KK) : 3522122610220004
20. Nomor Paspor :
21. Tanggal Berakhir Paspor :
22. No. Akta/Surat Kenal Lahir : 3522-LT-02112012-0002
23. No. Akta Perkawinan/Buku Nikah : 0154/038/V/2021
24. Tanggal Perkawinan : 11-05-2021
25. No. Akta Perceraian/Surat Cerai :
26. Tanggal Perceraian :
Yang Bersangkutan KABUPATEN BOJONEGORO, 03-11-2022
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

SITI MAISYAROH YAYAN ROHMAN, AP. MM

197404031994031003

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN