KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : SAMSI

No. 3202290303170001 Desa/Kelurahan : WATESJAYA
Alamat : KP. TAMBAKAN DUSUN. 001 Kecamatan : CIGOMBONG
RT/RW : 002/001 Kabupaten/Kota : BOGOR
Kode Pos : 16110 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SAMSI 3202294703830003 PEREMPUAN SUKABUMI 07-03-1983 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
2 GIPAR AZHARI 3202290510000009 LAKI-LAKI SUKABUMI 22-02-2007 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
3 RIGINA MEILANI 3202297105100002 PEREMPUAN SUKABUMI 31-05-2010 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 FARGAS MUHAZIR 3201380212160003 LAKI-LAKI BOGOR 02-12-2016 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
5 RIFKY MUMTAZ 3201382704180005 LAKI-LAKI BOGOR 27-04-2018 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
6 IWAN KARTA WIGUNA 3205201202690008 LAKI-LAKI GARUT 12-02-1969 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS A
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
/Perceraian
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI BELUM TERCATAT KEPALA KELUARGA WNI - JUEN TITING
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - DADANG ISKANDAR SAMSI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - DADANG ISKANDAR SAMSI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SAMSI
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SAMSI
6 KAWIN LAINNYA WNI - M.SOLEH SURYATI
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA UPT KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 05-12-2023
PENCATATAN SIPIL WILAYAH VI KAB.BOGOR

SAMSI YANE ISNAWATY, ST.,MM

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197808182003122005

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN