KARTU KELUARGA

No.3505100411110005
Nama Kepala Keluarga : LUQMAN AMIN Desa/Kelurahan : PAPUNGAN
Alamat : DSN SEKARDANGAN Kecamatan : KANIGORO
RT/RW : 003/009 Kabupaten/Kota : BLITAR
Kode Pos : 66171 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 LUQMAN AMIN 3505101601820001 LAKI-LAKI BLITAR 16-01-1982 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU

2 DEFI INDRIANI 3507134401880002 PEREMPUAN MALANG 04-01-1988 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU

3 PUTRI AFIQOH NUR AMALINA 3505105809110003 PEREMPUAN BLITAR 18-09-2011 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 HANANIA HANUM ADIBA 3505104402160002 PEREMPUAN BLITAR 04-02-2016 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 NELLY ZAKIYATUL MUNA 3505106108210004 PEREMPUAN BLITAR 21-08-2021 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

6 SITI ASIJAH 3505105009490001 PEREMPUAN BLITAR 10-09-1949 ISLAM DIPLOMA I/II GURU TIDAK TAHU

7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 04-07-2010 KEPALA KELUARGA WNI - - MASYHADI IRFAN SITI ASIJAH
2 KAWIN TERCATAT 04-07-2010 ISTRI WNI - - ROKHIM SITI MUSIDAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - LUQMAN AMIN DEFI INDRIANI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - LUQMAN AMIN DEFI INDRIANI
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - LUQMAN AMIN DEFI INDRIANI
6 KAWIN TERCATAT 11-10-1971 ORANG TUA WNI - - ABD. FAQIH MUNIJAH
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 02-11-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL

LUQMAN AMIN Ir. SUWANDITO

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196301291992121001
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN