No. 1811022104110001 : HENDRA Desa/Kelurahan : SUNGAI CAMBAI Alamat : SUNGAI CAMBAI Kecamatan : MESUJI TIMUR RT/RW : 014/004 Kabupaten/Kota : MESUJI Kode Pos : Provinsi : LAMPUNG Jenis Tanggal Golongan No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan Kelamin Lahir Darah (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) 1 HENDRA 1811023108850001 LAKI-LAKI SUNGAI CAMBAI 31-08-1985 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU 2 INTAN KANIDAH 1811024905950002 PEREMPUAN PEKAN BARU 09-05-1995 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU 3 FERDI SALINDRA 1811021502050001 LAKI-LAKI SUNGAI CAMBAI 15-02-2005 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU 4 JULIO MARTIN 1811020201110001 LAKI-LAKI SUNGAI CAMBAI 02-01-2011 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU 5 - - - - - - - - - 6 - - - - - - - - - 7 - - - - - - - - - 8 - - - - - - - - - 9 - - - - - - - - - 10 - - - - - - - - -
Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua
No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) 1 KAWIN BELUM TERCATAT KEPALA KELUARGA WNI - - SURITO LAINA 2 KAWIN BELUM TERCATAT ISTRI WNI - FATIH ANI 3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - ENDRA YULIA 4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - ENDRA YULIA 5 - - - - - - - - 6 - - - - - - - - 7 - - - - - - - - 8 - - - - - - - - 9 - - - - - - - - 10 - - - - - - - - KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN Dikeluarkan Tanggal: 30-05-2023 DAN PENCATATAN SIPIL
HENDRA MURSALIN, SH., MH.
Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197106161992031004
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN