No. 1811020408220005 Desa/Kelurahan : SUNGAI CAMBAI Alamat : SUNGAI CAMBAI Kecamatan : MESUJI TIMUR RT/RW : 014/004 Kabupaten/Kota : MESUJI Kode Pos :0 Provinsi : LAMPUNG Jenis Tanggal Golongan No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan Kelamin Lahir Darah (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) 1 YULIA 1811024107850012 PEREMPUAN SUNGAI CAMBAI 01-07-1985 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU 2 JULIO MARTIN 1811020201110001 LAKI-LAKI SUNGAI CAMBAI 02-01-2011 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU 3 AMEY DUWI NATA 1811024707170002 PEREMPUAN SUNGAI CAMBAI 07-07-2017 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU 4 - - - - - - - - - 5 - - - - - - - - - 6 - - - - - - - - - 7 - - - - - - - - - 8 - - - - - - - - - 9 - - - - - - - - - 10 - - - - - - - - -
Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua
No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu /Perceraian (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) 1 CERAI BELUM TERCATAT KEPALA KELUARGA WNI - BUDIMAN NORSANI 2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - ENDRA YULIA 3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - ENDRA YULIA 4 - - - - - - - - 5 - - - - - - - - 6 - - - - - - - - 7 - - - - - - - - 8 - - - - - - - - 9 - - - - - - - - 10 - - - - - - - - KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN Dikeluarkan Tanggal: 04-08-2022 DAN PENCATATAN SIPIL
YULIA MURSALIN, SH., MH.
Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197106161992031004
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN