Anda di halaman 1dari 1

KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga


No. 5202010812220001
: LALU SAPWAN Desa/Kelurahan : MERTAK TOMBOK
Alamat : MERTAK TOMBOK - Kecamatan : PRAYA
RT/RW : -/- Kabupaten/Kota : LOMBOK TENGAH
Kode Pos :0 Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 LALU SAPWAN 5202011312510002 LAKI-LAKI MERTAK TOMBOK 13-12-1951 ISLAM SLTA/SEDERAJAT BURUH TANI/PERKEBUNAN TIDAK TAHU
2 - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua


No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 BELUM KAWIN - KEPALA KELUARGA WNI - - LALU DURASIT BAQ SAWITE
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 08-12-2022
PENCATATAN SIPIL

LALU SAPWAN BAIQ ANITA NINDIANA, S.Sos.


Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196605251986082005

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Anda mungkin juga menyukai