KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : SUHADI

No. 3504112808190001 Desa/Kelurahan : SUMBERINGIN KULON
Alamat : SUMBERINGIN KULON Kecamatan : NGUNUT
RT/RW : 002/002 Kabupaten/Kota : TULUNGAGUNG
Kode Pos : 66292 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SUHADI 3504111408730001 LAKI-LAKI TULUNGAGUNG 14-08-1973 ISLAM SLTP/SEDERAJAT WIRASWATA TIDAK TAHU
2 KRINAWATI 3504114910730003 PEREMPUAN TULUNGAGUNG 02-01-1985 ISLAM SLTP/SEDERAJAT WIRASWATA TIDAK TAHU
3 RISKI SALSABELA 3504116011030001 PEREMPUAN TULUNGAGUNG 01-10-2006 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
4 AQILA HAFIKA FERNANDA 3504116701170003 PEREMPUAN TULUNGAGUNG 27-01-2017 TIDAK TIDAK/BL, SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
5 -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Kewarganegaraan
Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 24-11-1993 KEPALA KELUARGA WNI - SUMADI -
2 KAWIN TERCATAT 24-11-1993 ISTERI WNI - SAMSODIN AMINAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SUHADI KRISNAWATI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SUHADI KRISNAWATI
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN

Dikeluarkan Tanggal: 01-02-2023
DAN PENCATATAN SIPIL

SUHADI NINA HARTIANI, SH

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196710311993032002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN