KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3514100201120010
: WARNAM Desa/Kelurahan : LEDUG
Alamat : JL.GADING I, GENENG BARAT Kecamatan : PRIGEN
RT/RW : 002/002 Kabupaten/Kota : PASURUAN
Kode Pos : 67157 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 WARNAM 3514100107910002 LAKI-LAKI TUBAN 01-07-1991 ISLAM SLTP/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU
2 ASMARA 3514106912790002 PEREMPUAN PASURUAN 29-12-1979 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 NAFISAH MIFTAKHUL KHUSNAH 3514104410110002 PEREMPUAN PASURUAN 04-10-2011 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 ALFINO BEVERLY NAMASTRA 3514102908160001 LAKI-LAKI PASURUAN 29-08-2016 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 03-04-2011 KEPALA KELUARGA WNI - RASEP KASMIDA
2 KAWIN TERCATAT 03-04-2011 ISTRI WNI - KAMALI RUKIDAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - WARNAM ASMARA
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - WARNAM ASMARA
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
Dikeluarkan Tanggal: 04-10-2023
DAN PENCATATAN SIPIL

WARNAM TECTONA JATI KHM, S.STP, M.Si

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197508071995111002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN