KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3671122905130008
: LA ODE RIZAL ADIKRISHNA Desa/Kelurahan : PARIGI
Alamat : EMERALD VIEW D1-21 Kecamatan : PONDOK AREN
RT/RW : 005/013 Kabupaten/Kota : KOTA TANGERANG SELATAN
Kode Pos : 15427 Provinsi : BANTEN
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 LA ODE RIZAL ADIKRISHNA 3671120704840002 LAKI-LAKI JAKARTA 07-04-1984 ISLAM STRATA-II KARYAWAN SWASTA O
2 RINA OKTAVIANI 3273115910880008 PEREMPUAN BANDUNG 19-10-1988 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I MENGURUS RUMAH TANGGA O
3 LA ODE RAFLY NAUFAL 3671121401170002 LAKI-LAKI JAKARTA 14-01-2017 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 WA ODE AULIA NURFADHILAH 3674035801230002 PEREMPUAN JAKARTA 18-01-2023 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 02-10-2010 KEPALA KELUARGA WNI - ZAINAL ARIFIN, SH, MKN WAODE RATNA NINGSIH
2 KAWIN TERCATAT 02-10-2010 ISTERI WNI - DEDY KELANA PUTRA RAHMI HARTINI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - LA ODE RIZAL ADIKRISHNA RINA OKTAVIANI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - LA ODE RIZAL ADIKRISHNA RINA OKTAVIANI
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 09-02-2023
PENCATATAN SIPIL

LA ODE RIZAL ADIKRISHNA Drs. H. DEDI BUDIAWAN, MM

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196412201985091001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN